婴幼儿肺炎未予重视、痰堵窒息不幸夭折~

【基本案情】

患儿6个月大，2013年12月20日因“咳嗽1天”来门诊就诊，诊为“支气管炎”，予“克洛己新、清宣止咳、止咳贴”治疗。12月22日因“咳喘加剧、吵闹不安”再次就诊，查体“两肺闻及喘鸣音”，予“头孢地嗪、喜炎平、氨茶碱”等治疗后回家。12月23日晨，家长发现患儿面色发紫、反应差，急送当地人民医院就诊，赶到医院时，患儿呼吸心跳已停止，抢救无效死亡。次日，江苏大学司法鉴定所对患儿死亡原因进行鉴定，2014年1月14日，作出鉴定意见为“被鉴定人在急性间质性肺炎合并小叶性肺炎基础上，因喉头、左右支气管腔内大量粘稠痰液滞留造成气道阻塞导致窒息而死亡”。

【原告观点】

原告认为，医方在患儿两次就诊时均没有检查血象、没有摄片，误将肺炎诊为支气管炎，诊断上存在错误；由于患儿才6个月，有痰不易咳出，医方使用止咳药物存在不当，更为严重的是，在患儿第二次就诊时，咳喘加剧，粘痰堵塞呼吸道的征象已十分明显，医方应立即将患儿收住入院，进行抗炎、雾化、吸氧、吸痰等系统治疗，但其仅是简单挂水，即让患儿回家，放任了病情发展，而间质性肺炎和小叶性肺炎是小儿常见病，只要及时治疗，则没有生命危险。

【鉴定意见】

镇江医学会2014年7月9日对本案进行了医疗损害鉴定，分析认为“患儿毛细支气管炎可能性大，医方在患儿第二次就诊时未能完善相关血常规、胸片等检查进一步明确诊断，医方对该病认识不足，未能对该病的预后、注意事项进行详细告知，或建议家长住院（或留院）观察，存在一定过错，与患儿死亡之间具有一定的因果关系，承担次要责任”。

【质证意见及重新鉴定】

律师收到市级鉴定报告后，提出如下质证意见并申请江苏省医学会重新鉴定：

1、患儿临床表现不与毛细支气管炎明显不符

毛细支气管炎又名喘憋性肺炎，分析意见第3点第2行“毛细支气管炎以喘憋和肺部哮鸣音为其突出表现，主要表现为下呼吸道梗阻症状，出现呼气性呼吸困难”，但患儿的临床表现明显不符：首先，患儿虽有喘但没有特征性的憋；其次，没有特征性的哮鸣音；再次，患儿的呼吸困难也不是呼气性呼吸困难，而是吸气性呼吸困难。《儿科学》教材260页对此的鉴别有明确表述，“吸气时出现喘鸣音，同时伴吸气延长，是上呼吸道梗阻的表现，呼气时出现哮鸣音，同时伴呼气延长，是下呼吸道梗阻的表现”，本案尸检结果明确，导致患儿窒息死亡的是“喉头和左右支气管腔内大量粘稠痰液滞留”，更接近上呼吸道，而不是下呼吸道。综上，患儿至始至终没有出现过“喘憋”、“哮鸣音”、“呼气性呼吸困难”这三种毛细支气管炎的特征性表现，如果确实存在这些特征，两次就诊病历中绝不可能遗漏，所以市级鉴定专家考虑“毛细支气管炎”的诊断完全没有依据。

2、患儿病理解剖结果与毛细支气管炎同样不符

毛细支气管炎“主要侵犯直径75~300um的毛细支气管，表现为上皮坏死和周围淋巴细胞浸润，粘膜下充血、水肿和腺体增生、粘液分泌增多。病变会造成毛细支气管狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张”，而支气管肺炎的病理特征为“肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主”，患儿尸检报告显示患儿肺部病理特征为“肺间质血管扩张充血，大部分肺组织内肺泡间隔明显增宽，间隔内毛细血管扩张充血、炎性细胞浸润，肺泡上皮细胞增生，部分肺泡腔内亦见淋巴细胞、单核细胞。部分肺叶局部细小支气管腔内见大量变性坏死的嗜中性白细胞及脱落的气管上皮细胞，病变的细小支气管周围肺组织明显充血，大量炎性细胞浸润。局部肺组织肺泡隔断裂，肺泡腔扩大，融合形成肺气肿、肺大泡样改变”，对照患儿病理所见和毛细支气管炎的病理特征，有三个明显的区别：第一，虽然病变也累及部分细小支气管，但主要以肺泡及肺间质病变为主；第二，累及的小支气管腔内没有粘液分泌增多；第三，病变没有造成毛细支气管狭窄或堵塞，没有肺不张，虽然尸检提示肺大泡改变，但是其形成系肺泡隔断裂，肺泡腔扩大、融合所致而不是毛细支气管狭窄或堵塞所致。

正是由于存在上述临床表现和病理特征的重大区别，江苏大学司法鉴定所才诊断患儿病情为急性间质性肺炎合并小叶性肺炎，而不是毛细支气管炎。市级鉴定考虑“毛细支气管炎”，并在此基础上分析本案因果关系和原因力大小，所得的鉴定意见当然明显依据不足。

我们之所以主张医方承担全部责任，就在于患儿“喉头和左右支气管腔内大量粘稠痰液”完全可以通过雾化吸痰这一简单措施而有效缓解，从而避免死亡的后果。而医方将喉头、主支气管粘痰阻塞所致的喘鸣音误解为毛细支气管堵塞所致的哮鸣音，没能发现上呼吸道粘痰阻塞的严重病情，没有采取有效措施。市级鉴定专家出于有意或无意的偏袒，强行篡改尸检报告的诊断，强行扣上“毛细支气管炎”的帽子，硬要将喘鸣音解释成哮鸣音来掩盖医方的错误，减轻医方的责任。

【案件结果】

法院主审法官在收到患方重新鉴定申请后，提出两点意见，第一、江苏省医学会是否一定能提高责任比例？第二，患儿父母都是农村户口，赔偿标准能否按照城镇户口来？主审法官认为原告应该慎重考虑这两个风险，建议双方调解，律师将法院观点转达给当事人，当事人表示接受调解，2014年9月19日，在法院主持下，原被告达成调解协议，医方赔偿20万元。

【律师点评】

对于省医学会的鉴定，律师还是有信心的，全部责任估计不可能，主要责任，至少同等责任的可能性还是很大的，因为市级鉴定明显依据不足，避重就轻，理由如上已述。但是关于赔偿标准，确实存在一定风险，患儿父母本身同时具备在城镇打工和居住的证据并不是很充分，即使原告本人可以按照城镇户口对待，患儿能否按照城镇标准也是未知数，虽然取消城乡户籍差别已是大势所趋，但目前的司法实践中，还是会区分对待，所以该部分原告确实存在一定的风险，再加上本案当事人心态平和，得理就饶人，所以本案最终还是调解结案了。