胸痛待查未做尸检，临床推定因果关系~

【基本案情】

患者***，男，50余岁。2013年4月16日凌晨两点左右，患者在家突发“剑突下疼痛”，早晨7点半左右来***医院门诊就诊，检查血常规无明显异常，心电图示“T波改变、不完全右束支传导阻滞”，心肌肌钙蛋白TNI在正常范围，为进一步诊治收住入心内科，入院初步诊断胸痛待查（主动脉夹层动脉瘤破裂？心肌梗死？肺栓塞？十二指肠溃疡？）。入院后相继行多排CT全腹平扫、腹部平片、胸部平片等检查，均是患者自己步行前往，中午12点多患者疼痛加剧，持续不缓解，12：39分医方请外科急会诊，外科会诊建议急查胸部血管成像（CTA）以排除主动脉夹层，根据护理记录记载“13：00在做完CTA检查后突发四肢抽搐、呼吸心跳骤停，心肺复苏抢救5小时无效，18：16分宣布死亡”，死亡后，未做尸检。

【诉讼过程】

2014年3月，家属找到医疗纠纷专业法律顾问刘宏俊律师咨询，笔者审查病历后认为，患者入院时病情危重，医方入院初步诊断也考虑目前临床上最为危险几种急症，而从患者死亡过程来看，十二指肠溃疡致死的可能性基本排除，故患者死亡原因基本集中在主动脉夹层破裂、心肌梗死和肺栓塞三种疾病上，虽然未做尸检无法明确死因，但无论哪一种疾病，最基本的措施都要求卧床休息、监测生命体征、吸氧等，而医方安排患者自行前往医技科室做诸多检查，中午还放任患者去院外吃饭，特别是做CTA检查时，患者疼痛已经很剧烈，医方仍安排护士陪同患者步行到CT室做检查。无论患者最终死因是哪一种，这些过错行为与患者死亡之间均存在不可推脱的因果关系。

据此，笔者代表患方与院方进行谈判，院方医患沟通部门对于笔者提出的代理意见给予肯定，基本认可我方的调解方案，但由于医院内部审查未通过，谈判无果。2014年8月，患方将***医院告至南京市鼓楼区人民法院。

【医学鉴定】

2014年12月，南京医学会组织了本案的医疗损害鉴定，鉴定意见为：患者主诉“反复胸痛半月”于2013年4月16日上午至医方门诊就诊，诊断“胸痛待查”于10：15分收住心内科；入院记录主诉为“反复剑突下绞痛10天，加重3天”，初步诊断为“胸痛待查”，入院主诉与初步诊断不符，《会诊单》错误将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”，相关诊疗措施主要围绕“腹痛待查”进行，说明医方对诊疗方向认识不清，对胸痛病情重视不足，未及时采取合理的诊疗护理措施，如嘱绝对卧床、心电监护、进一步行胸痛相关检查等，存在医疗过错行为。患者13：00行腹部血管CTA检查后突然四肢抽搐、呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。因未行尸体解剖，患者死亡原因尚难明确。根据患者临床表现及病情变化过程，临床考虑死亡为主动脉夹层动脉瘤破裂所致的可能性大，急性心肌梗死不排除。患者入院后短时间内死亡，自身凶险疾病是死亡的主要因素。医方在医疗过程中存在过错，一定程度上延误了诊治时机，与患者死亡亦存在因果关系，为次要因素。

市级鉴定后，原告申请重新鉴定未获准许。

【法院判决】

南京市鼓楼区人民法院经过开庭审理查明事实后认为，被告存在以下过错：

1、《会诊单》错误将门诊诊断“胸痛待查”记录为“腹痛待查”，相关诊疗措施主要围绕“腹痛待查”进行，导致医方的诊疗方向发生偏差，延误了诊断；

2、患者病情入院评估记载“病情预后不佳，可能会产生猝死等”，说明被告已认识到患者病情严重，但被告未履行充分告知义务，即未告知患者必须绝对卧床休息，导致患者在不知病情凶险的情况下中午外出就餐，促进了病情加重（虽然护理记录单有“嘱其绝对卧床休息”的记载，但被告并无有效证据证明已向患者告知，故本院对该护理记载不予认可）；

3、患者病情凶险，被告应安排人员用可移动病床等方式护送患者行各项检查，但被告让患者自行前往，违反了诊疗护理规范，促进了病情加重；

4、患者死亡后，被告未告知原告可进行尸检（被告虽辩称已告知原告可行尸检，但未提供相应证据，本院不予认可。虽然相关法律法规未对医方的尸检告知义务进行规定，但因患方往往被排除于事实之外，且缺乏专业知识，尸检的告知义务由医方承担方显公平），导致患者死因无法查明。

2015年4月20日，南京市鼓楼区人民法院作出一审判决，酌定责任比例为40%，被告赔偿原告各项损失合计31万余元。

【律师点评】

本案主审法官的勤勉与专业令人敬佩，虽然没有学过相关的医学知识，但是能够在鉴定意见基础上，作出自己独立的分析，不下一番功夫是做不到的。该案中有两个认定，充分执行了省高院对医疗损害鉴定的指导意见，即对病历中记载的客观事实医患双方有争议的，由人民法院作出认定，这充分反映了南京鼓楼法院审理医疗纠纷的专业水平，值得学习。