虽有尸检证实主动脉夹层，因果关系依然难以明确~
【基本案情】
患者***，男，63周岁，既往有高血压病史，3年前确诊慢性肾功能不全，2年前开始维持透析。2014年4月4日凌晨1时左右，患者突然出现胸闷、气喘、心慌、腹痛，由家人急送至被告医院，据入院记录记载，当时测血压194/144mmHg，急诊给予乌拉地尔静滴后降至111/71mmHg，5：50分左右收住入心血管肾病内科病区进一步治疗。入院当天晨解红色稀便2次，考虑消化道出血，予对症处理，同时予维持血透、改善心功能、扩冠等处理。4月8日胸正位片示“心影增大、两侧少量胸腔积液”，心脏彩超诊断“升主动脉增宽（44mm） 、主动脉瓣轻度返流等”。4月9日患者血透结束休息时，12：30左右突然呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。
【诉讼过程】
患者死亡后，家属第一时间找到刘宏俊律师咨询，律师建议先做尸体检验。3个月后，南京市公安局物证鉴定所做出尸检结果，主要诊断是“主动脉夹层破裂大出血——主动脉于升主动脉头臂干下方血管左侧壁和降主动脉近左髂总动脉口部两处内膜破裂，出血至破口深部动脉壁间致升主动脉、主动脉弓、降主动脉壁间夹层形成和积血，夹层累积头臂干、左右颈总动脉和颈外动脉、腹腔干始部、夹层内积血致升主动脉、胸主动脉、左右颈总动脉管腔狭窄，升主动脉破口处中膜弹力纤维变性、坏死、破损处见血栓样物质粘附，夹层积血于升主动脉右侧、距主动脉根部2cm处外膜破出，致........”。
笔者结合尸检报告和住院病历分析后认为，患者来院时胸闷、气喘、心慌、血压升高和腹痛，符合主动脉夹层的临床表现，之后的消化道出血进一步印证该诊断，4月8日心脏彩超发现，“主动脉瓣环22mm，主动脉升部44mm”，而正常男性升主动脉直径为23.4~33.1mm，大于42mm就提示主动脉夹层或主动脉瘤，本案升主动脉44mm属于明显增宽，结合主动脉瓣返流的存在，足以提示主动脉夹层，但医技科室和临床科室均对此没有重视，医技科室没有进一步探查主动脉内血流异常回声，临床科室没有联系患者的临床表现考虑修正诊断和进一步确诊，均遗漏了诊断，放任了病情发展，存在重大过错。
上述意见有一个前提，即是4月8日做心脏彩超时已经存在主动脉夹层的病情，虽然笔者的观点可以自圆其说，但毕竟只是一种推定，缺少直接的证据，如果4月8日尚未出现夹层，夹层是突发的，则医方就没有责任，案件就会败诉。由于存在这一风险，家属一度犹豫，试图与医方和解，但医方坚持认为没有责任，拒绝和解，经过一个多月的犹豫后，家属最终还是决定诉讼。2014年9月，诉至秦淮区人民法院。
【医学鉴定】
2015年3月2日，南京医学会对本案进行了医疗损害鉴定，鉴定认为，“患者就诊时血压明显增高，入院后出现轻度腹痛伴鲜红色血便，4月8日心脏超声检查提示主动脉增宽，对以上综合病情，医方认识不足，鉴别诊断措施不够完善，如未考虑行CT检查，存在一定过错。患者系慢性肾功能不全尿毒症期、高血压病3级（极高危），合并主动脉夹层，且临床表现不典型，自身凶险疾病是死亡的根本因素。医方可能在一定程度上延迟了患者主动脉夹层的诊治时间，鉴于患者综合病情的复杂性及主动脉夹层的特点，未能得到及时诊治对死亡的影响较轻微。医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，原因力为轻微因素”。
市级鉴定后，原被告均申请了重新鉴定，原告认为，主动脉夹层治疗的关键在于及早诊断，如不及时诊治，死亡率极高，及早诊治，可以大大改善预后，鉴定既然认为医方延误了诊治，就不应该是轻微责任。被告认为，“因患者长期存在高血压、主动脉硬化、主动脉瓣返流等腔内压力增高以及尿毒症患者长期容量负荷过重等因素，可以解释主动脉增宽的原因，我院超声心动图未见“主动脉内线性、飘动性的与动脉壁搏动不一致的内膜回声”，在彩色多普勒图像上也未见患者出现“不同颜色的真腔和假腔”等主动脉夹层症状的典型表现，据此，我院诊治行为不存在过错。”
【案件结果】
法院庭审后组织双方调解，最终在轻微责任的基础上，以10.5万元调解结案。
【律师点评】
本案患者的主动脉夹层究竟出现在何时，仍然是一个谜，虽然有尸体检验，但是本案的因果关系仍然不明确，市级鉴定加了可能二字，对此也只是一个推定，这也是市级鉴定定轻微责任的原因。医方申请重新鉴定的理由不无道理，但是其没有提供进一步的证据，故其抗辩无法推翻市级鉴定。主动脉夹层的疼痛通常是剧烈的，本案患者的腹痛并不剧烈，所以市级鉴定认为表现不典型，据列席鉴定会的法官讲，专家认为患者长期尿毒症，神经敏感性降低，对痛觉的感知降低，可以解释腹痛不剧烈的原因。如果患者的疼痛剧烈，表现典型，则也可以增加一份及早诊治的机会。在因果关系不明确的前提下，市级鉴定给出了轻微责任的定性，有其公正合理性，这也是本案最终得以调解结案的原因和基础。不过，从法院审理来说，负有举证义务的一方不能完成举证责任时应承担不利后果，本案因果关系不明的原因在于医方违反规范没有进一步明确诊断，故应由医方承担不利后果，这样的裁判理念并没有在专家鉴定中得以体现。
【关键词】
主动脉夹层、主动脉增宽、B超、医疗事故、医疗损害、医疗纠纷专业律师。
