人民法院对病历资料的审查和认证

微信公众号——“审判研究”，2014年10月20日发布

一、基本案情  

上诉人（原审原告）王某

上诉人（原审原告）管某

上诉人（原审被告）某医院

患者熊某（生前系澳大利亚国籍）于2004年3月受聘于本案上诉人即某医院心血管研究所任研究员。2006年1月，熊某因病住院，某医院为熊某行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。手术后第六天（2006年1月30日）熊某出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁，血压测不出。某医院对熊某行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中载明的死亡原因为：急性肺栓塞。熊某生前已支付医疗费用42 000元。

2007年9月，王某（系熊某的丈夫）、管某（系熊某的母亲，武汉市某医院退休人员）向北京市第一中级人民法院（下称原审法院）起诉某医院，认为某医院在熊某的治疗过程中，存在术前检查不全面、术中扩大手术范围、围手术期对于血栓形成等防治不当、抢救不当等过错，最终导致熊某死亡。故请求法院判令某医院赔偿因过错医疗行为给王某、管某造成的损失，即：医疗费42 000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、死亡赔偿金4 108 205.8元、丧葬费18 048.5元、精神损失抚慰金954 465.82元，及管某的赡养费305 016.23元（以上各项总计5 428 096.35元）。

某医院答辩认为，医院对熊某的诊疗措施符合医学诊疗常规，不存在违规行为。熊某死亡的后果是其自身疾病发展的自然转归所致，与医院的医疗诊疗行为没有因果关系。故请求法院依法驳回王某、管某的诉讼请求。

原审诉讼中，王某、管某对某医院提交的病历中医师刘某某的签名提出疑问，并申请鉴定。经原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定，结论为：检材中“刘某某”的签名与样本中“刘某某”的签名是同一人书写。

原审诉讼中，针对某医院提交的相关病历材料，王某、管某提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定。双方均同意委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，经法院委托，该所出具鉴定意见，除建议病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。

原审诉讼中，针对某医院在诊疗过程中是否存在医疗过错，以及如存在医疗过错该过错与熊某死亡之间是否具有因果关系问题，王某、管某申请鉴定，并同意以北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见中可以作为医疗评价的病历材料为基础进行司法过错鉴定。双方均同意选择法大法庭科学技术鉴定研究所为鉴定单位。

经原审法院委托，法大法庭科学技术鉴定研究所对受托事项进行了法医学鉴定并于2009年4月出具法大［2008］医鉴字第1387号法医学鉴定意见书。其中载明，诊疗评价：1、关于手术，本例存在腰椎滑脱的临床症状，诊断明确。根据一般医疗常规，对于成人峡部裂性脊柱滑脱中轻度滑脱（I、Ⅱ度）的患者大多数可保守治疗，手术治疗的主要指征是：顽固性疼痛，且非手术治疗无效。熊某为第4腰椎滑脱（I度），且出现腰腿疼痛仅10天（加重8天），病程相对较短。现有资料未见保守治疗的客观证据，亦无详细的手术治疗必要性的论证。虽然临床选择L4、5椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术，未见手术治疗禁忌症，但手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、关于肺动脉栓塞，熊某存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林，均是深静脉血栓形成的高发因素，同时术后卧床且未使用抗凝药，均是促发深静脉血栓形成的因素。分析现有材料认为：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取鉴别诊断和相应的预防措施。但围手术期间未见对深静脉血栓形成进行客观检查；（2）医院未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、关于抢救治疗，在熊某病情紧急、危重的情况下，医院虽然采取了一些抢救措施，如持续胸外按压、手术取栓等，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于其死亡结果的发生无疑起到了促进作用。因果关系分析：某医院对熊某采取手术治疗的适应症存在置疑；同时对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，亦未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。综合分析，目前材料未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，某医院的上述医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。鉴定意见：根据现有材料，未能发现其他可以导致熊某死亡的因素，某医院存在的医疗过失造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。对于该鉴定意见经庭审质证，王某、管某表示认可；某医院对此不予接受，并对鉴定人就相关问题进行了质询，鉴定人予以了答复和说明，最终表示对鉴定意见不作调整、补充。［1］

二、审理结果

原审法院经审理认为，根据法院委托鉴定机构的鉴定结论，某医院在对熊某诊疗过程中存在医疗过失，造成熊某死亡，两者之间存在因果关系。根据该鉴定意见，某医院的医疗过失造成熊某死亡的损害后果，对此，某医院应承担民事损害赔偿责任。关于各项赔偿请求数额，经法院审核认为，其中医疗费42 000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、丧葬费18 048.5元应予支持。熊某虽系澳大利亚国籍，但其自2004年3月受聘于某医院，日常工作、生活所在地均在本市，因此不论是经常居住地还是受诉法院所在地，均应按照本市的上一年度城镇居民人均可支配收入计算死亡赔偿金，经法院审核认定，死亡赔偿金应为494 500元。结合某医院的过错程度、损害后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素综合考虑，法院酌情确定精神损害抚慰金数额为200 000元。因管某系退休人员，有固定退休收入，对其提出的被赡养人生活费一项不予支持。综上，原审法院判决某医院赔偿王某、管某医疗费42 000元、住院伙食补助费180元、营养费180元、死亡赔偿金494 500元、丧葬费18 048.5元、精神抚慰金200 000元（以上共计754 908.5元）。

原审法院判决后，王某、管某和某医院均不服，分别持原审理由向北京市高级人民法院提起上诉。北京市高级人民法院经审理，判决分别驳回上诉人王某、管某和上诉人某医院的上诉，维持原判。

 

三、评析意见

这是一起十分典型的医疗损害责任纠纷案件，从原审法院的审理过程可以看出，本案经历了三次鉴定，分别是笔迹鉴定、病历评估和过错鉴定。这与普通的案件仅仅经历一次过错鉴定大不相同。本案的审理，充分的体现了医疗损害赔偿案件的一些特点。一是案件涉及到许多医学专业问题，在审理过程中需要委托进行医疗过错鉴定。二是纠纷发生后，患者一方当事人失去了对医院的信任，对病历资料中医师的签字甚至病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议。因此，在法院委托过错鉴定之前，首先启动了笔迹鉴定和病历评估。也就是说，在很多医疗损害责任纠纷案件中，双方当事人提交的病历资料并不当然能够成为鉴定材料，进而成为定案的依据。在法院委托医疗过错鉴定之前，需要首先对病历资料的证明力进行审查。经审查，涉案病历资料存在瑕疵的，法院应当区分不同情况做出相应处理。对此，本文具体分析如下。

（一）法院对病历资料证明力的审查

由于医疗损害责任纠纷案件的专业性，导致多数案件需要通过鉴定来判断是否存在医疗过错和因果关系。而在法院委托过错鉴定之前，对病历资料的质证主要围绕证据的真实性、合法性来进行。一般而言，人民法院组织各方当事人就病历资料进行举证质证，应该遵守以下规则。

第一，在举证、质证过程中，如果一方当事人对病历资料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并且说明理由。确立该规则的目的主要是为了解决当前困扰法院的一个难题。即，在实践中经常出现一种情形，就是患者一方往往利用其发现的病历资料的个别瑕疵，从而对医疗机构提交的病历资料完全不认可，或者笼统地对病历的真实性和完整性提出异议，虽经人民法院充分向其释明，要求其明确提出异议部分及阐明理由，但患者一方仍不表态或者仍不予明确，却要求法院推定医疗机构有过错并且直接判决医疗机构承担赔偿责任。我们认为，在此种情况下，根据民事诉讼一般的证据规则，患者一方对医疗机构提交的病历资料予以否认，有义务提供相应的证据，如果经过人民法院释明后，仍不能明确异议部分及理由，或者不能提供相应证据，人民法院对其不合理请求不应予以支持。

第二，对于当事人提出的合理质疑，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。在司法实践中，在医疗机构向人民法院提交患者的病历之后，患者一方往往会对医疗机构提交的病历提出异议，大致有三类：一是对病历资料中关于医务人员向患者一方就病情以及治疗进行告知一类的记载提出异议；二是对病历资料中有修改、涂改、添加、删除等情况提出异议；三是对病历资料中的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见等主观病历的记载内容不予认可。无论是那种情况，只要一方当事人对病历存在的瑕疵或者其他疑点提出合理怀疑时，保存、控制病历的另一方当事人此时应负有解释、说明的义务。如果对此不能做出合理的解释，就应该按照相应的民事诉讼证据规则处理。

在当事人完成举证、质证之后，法院需要对病历资料的证明力进行审查。具体来说，案件承办法官应按照《民诉证据规定》的要求，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对病历资料进行全面、综合判断，最终认定病历资料是否存在瑕疵。［2］

（二）法院对瑕疵病历的认证

病历资料是医疗损害鉴定和医疗损害诉讼中最为主要和最关键的证据材料。根据《侵权责任法》第61条、［3］《医疗机构病历管理规定》第5条，［4］以及《医疗事故处理条例》第8条、第9条［5］的相关规定，医疗机构具有严格管理、妥善保管病历资料的义务，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

如前所述，在委托过错鉴定前，法院应当组织各方当事人对病历资料等进行质证。那么在病历资料经过质证后，法院应当作出认证。对病历资料存在瑕疵的，应当区别不同情况做出不同的处理。根据实践中出现的不同情况，我们认为，经审查，涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理。

第一，当事人盗抢、伪造、篡改、销毁病历资料，或以其他不当方式改变病历资料内容，法院应认定该部分病历资料无效。由此致使无法认定医疗行为是否存在过错及与损害后果之间是否存在因果关系，该当事人应承担相应不利的法律后果。

第二，病历资料的内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，人民法院应当对该部分病历资料内容作出不利于病历制作方的推定，由此造成的不利法律后果由病历制作方承担。

第三，病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

（三）法院在必要时应委托病历评估

医疗过错鉴定所依据的病历资料应当是真实的、完整的，否则无法作出客观、公平的医疗损害鉴定结论。但在实务中，除非人民法院专门委托病历评估，否则医疗损害鉴定机构并不负责对鉴定材料的真实性、完整性作出认定。如果当事人在鉴定时对此提出质疑，鉴定程序便会中止，这就会影响鉴定程序的正常进行。因此，在委托过错鉴定前，法院应当组织各方当事人对鉴定所需的材料进行质证。

如前所述，病历资料存在瑕疵的，法院需要作出不同的处理。但是，病历存在部分瑕疵，并不代表医疗过错鉴定绝对不能组织进行。这时候，法院需要对瑕疵病历是否影响过错鉴定作出评判。瑕疵病历的评判关键是看病历的瑕疵部分是否对整个医疗过错鉴定有实质性影响。以下分三个方面说明实务中的具体操作办法。

第一，如何认定瑕疵病历是否对鉴定产生实质性影响。实践中，双方当事人对病历资料的争议可能相当复杂，并非法官依据逻辑推理和日常生活经验就可以直接作出判断，往往还需要借助其他辅助手段。例如，医患双方对是否由患者或其近亲属签署了知情同意书存在争议，可能意味着双方对医疗机构是否履行了告知义务存在争议，这时就可以通过委托笔迹鉴定查明知情同意书是否为患者或其近亲属签署。对于患方提出病历资料系纠纷发生后医疗机构故意篡改的，如果符合鉴定条件的，可以根据当事人的申请委托鉴定机构对修改前后的病历资料进行形成时间的鉴定。本案中，由于患者一方对医师刘某某的签名提出了质疑，法院则委托了笔迹鉴定。

实践中，还有这样的情况大量存在，如：患方提出病历中签名的医生与日常查房、开具处方的医生不同；病历中有体温的记载，但实际上住院期间护士从来没有为其测量过体温；病历中记录的患者主诉与患者实际向医生陈述的病情完全不一致；病历中记录的患者病床号、病案号、身份证号混乱等等。这些质疑的真实性让法官难以判断，亦无法苛责双方拿出有效的证据绝对地还原治疗过程中的每一个细节，法官需要集中精力面对的问题是：现有的病历资料是否真实可靠；是否能让鉴定机构对医院的医疗行为有一个明确的判断；如果存在瑕疵，瑕疵到了什么程度，是导致整个病历资料都不可用了，还是把瑕疵部分摘除了剩余病历资料仍然可以作为鉴定依据。所以，最经常适用的做法是单独委托病历评估［6］或在医疗损害鉴定之前先由专家评判瑕疵病历是否对后续的医疗过错与因果关系鉴定产生实质性影响。

第二，病历资料存在对鉴定不产生实质性影响的瑕疵，并不影响医疗损害鉴定意见的作出。当通过文检鉴定或病历评估等判断方式对存有瑕疵的病历进行评判后，认为病历仅仅是存在某方面的问题，如医务人员未严格遵循病历书写规范，或恰恰能真实地表现不当医疗行为的实际情况，或病历记录无序、前后矛盾，体现出医疗管理秩序混乱等，并不影响病历作为鉴定材料的，则不影响医疗损害鉴定意见的作出，但需要把有瑕疵的部分摘除，不作为鉴定材料，以此保证鉴定所依据的材料的真实性、客观性。

第三，病历资料存在对鉴定产生实质性影响的瑕疵，造成鉴定无法客观进行的，应终止鉴定。实践中，有的病历材料存在的问题已经不仅仅是瑕疵的程度，比如：经过文检鉴定发现病历中的关键部分被篡改，或经病历评估发现病历根本就是伪造的、病历中许多重要部分已经被销毁等等，这时依据现有的病历资料将无法对医疗行为进行客观公正地评判，鉴定无法进行，应当终止鉴定；对此负有责任的当事人，应当承担由此带来的不利后果。

在本案中，患者一方在诉讼中提出了540余万的巨额索赔请求，这从一个侧面说明了医患双方当事人在患者死亡后矛盾十分对立，在这种情况下，患者对医疗机构病历的真实性、完整性、逻辑性均提出了异议，这种对病历资料的认识分歧很难通过一般的举证质证或者咨询专家这些传统的方式来解决。因此，法院适时地委托了病历评估。正是病历评估的开展，为下一步的过错鉴定和案件的稳步推进奠定了良好的基础。因为，我们认为，在实务中，在双方当事人对病历资料的真实性、完整性、逻辑性争议极大，导致案件审理无法推进时，法院应当适时委托鉴定机构组织进行病历评估。

 

注：

［1］具体案情，见北京市高级人民法院（2009）高民终字第4612号民事判决书。

［2］《民诉证据规定》第64条规定，审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。

［3］《侵权责任法》第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

［4］《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）第5条规定，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

［5］《医疗事故处理条例》第8条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。第9条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

［6］所谓病历评估，是指病历管理专家和临床医学专家，结合病历相关法律、法规的规定，根据医学科学知识和临床经验，对病历的内容是否符合规范要求、是否真实可信，是否影响医疗行为重建等进行专业分析和技术判断的专门活动。目前，司法鉴定机构尚未大规模的开展病历评估业务。但是，有人预测，随着《侵权责任法》的实施，医患双方在病历上角力的突出，病历评估将被纳入到专门的医学鉴定机构的业务范围。

作者 ‖ 寇姗 陈特

北京市卫生法学会患者专业委员会

北京市高级人民法院