肝硬化门脉高压症手术不当，过度医疗加速患者死亡 

【基本案情】

62岁女性，既往有肝硬化病史，2015年10月26日以“检查发现腹水四天”入住南京市第二医院，内科保守治疗有效，腹水病情减轻，11月19日被安排转至外科，外科未有效控制腹水，12月2日行“脾切除+贲门周围血管离断+肝活检术”，术后腹腔引流量大，12月9日拔除引流管。术后连续6天没有大便，12月8日停用抗生素，10日发现血象升高恢复抗生素，之后患者感染越来越重，血象急剧升高，黄疸持续加深，17日转内科治疗效不佳，并出现肝性脑病，24日转ICU，感染仍不能控制，病情发展致感染性休克，肝功能极差，2016年1月3日患者不治出院，次日于家中去世。

【诉辩理由】

原告认为，患者入院初衷仅是治疗腹水，本案手术于腹水无益，手术是外科会诊医生的建议，并非患者本意，患者入院时病情较轻，虽有食管静脉曲张，但曲张静脉没有红色征，既往没有出血史，虽有脾功能亢进，但尚未达到严重程度，手术缺乏适应症；被告术前没有就手术必要性、手术风险和手术利弊充分告知；术前准备不充分；手术止血不彻底，术后腹腔引流量大，没有及时剖腹探查，引流管拔除过早；术后抗生素没有足程使用，连续6天没有大便的情况下停用抗生素无疑会加重感染；感染征象明显后，没有及时请会诊。上述过错最终导致患者感染性休克、肝功能衰竭而死亡。

被告答辩认为，患者存在脾功能亢进和腹水，患者主动要求手术，手术有助于减轻病情，术后肝功能衰竭系手术并发症，医疗行为不存在过错。

【医疗鉴定】

2016年11月，南京市医学会鉴定认为：医方关于手术的目的及必要性与患方沟通不充分；本案术式是门静脉高压症的可选择方式，手术方式选择不存在过错；术前对腹水观察不细致，关于腹水、低蛋白血症等控制措施不完善，术前准备不充分，拔除引流管前腹水检查不完善，持续6天未能大便情况下预防性抗感染措施不够得力，对术后感染风险重视不足；12月10日临床考虑并发感染后，抗感染治疗措施不够得力。根据现有资料分析，患者死亡考虑为术后并发严重感染、肝功能衰竭所致。患者存在肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进等自身严重疾病，加之医方在诊疗过程中存在过错，共同导致死亡；自身疾病因素和医方过错因素对死亡的原因力大小难以区分，定为同等责任。

【案件结果】

市级鉴定后，原被告均未申请重新鉴定，一审法院在同等责任的意见基础上，48万元调解结案。

【律师点评】

本案患方代理人，医疗纠纷专业律师刘宏俊点评认为，市级鉴定的分析说明部分认定的医疗过错似乎并不严重，但最后的定性却是同等责任，有点不同寻常。代理人事后与鉴定部门沟通得知，对于手术适应症的问题，鉴定专家可能还是有言下之意的，本案手术虽为可选择方式，但恐非最佳选择，目前在南京大型综合医院该手术方式可能已经过时，医方明知有更合适的手术方案，但告知沟通不充分，手术适应症把握不严。这些没有写到纸上的心证对于同等责任的认定可能有所影响。本案的鉴定结果也表明，医学会的鉴定意见更趋于务实，更加实事求是。

本案再次涉及过度医疗，患者入院前不但生活能自理，尚能分担大部分家务，入院后，内科保守治疗是有效的，腹水逐渐消退，虽有脾亢，但还没有到非手术不可的地步。目前临床上对于没有发生过大出血的患者并不主张积极的手术预防，在大型综合医院，肝硬化脾功能亢进时脾切除术已被重新评价，越来越不倾向于手术切脾。本案医方为专科医院，手术适应症把握不严，存在过度医疗的嫌疑。如果患者没有被贸然安排手术，而是药物控制，再过几年有质量的生活是可以期待的。