无奈的鉴定意见VS坚持的当事人VS死磕的律师VS较真的法院
【案情简介】
55岁女性患者， 2014年10月20日因“风湿性心脏病”来某大型医院拟行手术治疗。患者既往有高血压、慢性肾功能不全、陈旧性脑梗等病史，入院当日停用了之前的降压药，并将华法林改为低分子肝素（速碧林）0.4ml/q12h皮下注射。22日患者血压出现较大反弹波动，临时两次加用安博维，23日又加用络活喜。10月24日凌晨1点45分左右，患者突发“右侧基底节区脑出血”，病情进行性加重出现脑疝，两次行 “颅内血肿清除术”，术后一直昏迷，11月转院行高压氧治疗，2016年2月去世。
【争议焦点】
本案诉前家属咨询江苏医疗事故专业代理刘宏俊律师，刘律师分析后，提出本案的两个核心焦点问题：第一、高血压药物不当停药致血压波动，成为脑出血的重要诱因；第二、抗凝药物速碧林的剂量过大、时间过长是脑出血的第二个诱因。此外，尚有其他医疗过错。家属对此完全认可。
【首战各有胜负】
2015年3月，本案诉至**市****区人民法院。法院委托**市医学会进行医疗损害鉴定，患方主要观点为：
一、医方违反医疗常规擅自停药，造成患者血压波动，是脑出血的诱因（略）
二、桥接抗凝时机超前，剂量过大，监测不力，增加出血风险
1、桥接时机不对（略）
2、普通肝素于本案更为合适
患者入院诊断慢性肾功能不全，虽然没有肾小球滤过率的检查数值（有医嘱但未执行，亦为过错），但20日血肌酐为293umol/L，22日为272umol/L，肾科会诊诊断慢性肾脏病4期，据此可以估测肾小球滤过率﹤30ml/min，应优先使用普通肝素桥接。
3、速碧林的剂量过大，违反常规
速碧林的《说明书》中明确了三种用法，即预防性治疗、治疗性用药和血液透析，其中治疗性用药限定为两种情形，一是已形成的深静脉栓塞，另一是不稳定心绞痛和非Q波性心梗，本案不属于这两种情形，当然也不是血液透析，故本案速碧林的使用只能是预防性使用，按照《说明书》的要求，每日注射0.3ml就可以有效起到预防作用，故医方“0.4m/q12h”的剂量明显过大。
其次，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》指出，“血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接；中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素5000U皮下注射或预防剂量的低分子肝素皮下注射；高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时（术前2d），开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗，术前24h停用”。本案患者脑梗发生在10余年前，医方评估CHA2DS2-VASc评分为5分，应属于《共识》里的中度血栓栓塞风险，使用预防剂量的低分子肝素即可。即便是高度血栓栓塞风险，全剂量低分子肝素术前应用的时间也只有1d，最多3次，而医方从20日开始，至少使用了7次治疗剂量，明显超量。
再次，如上所述，患者存在严重肾功能损害，不宜使用速碧林，即使要用，《说明书》中也要求剂量减少25~33%。2010年的《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》中指出，“严重肾功能障碍患者(Ccr<30ml/min)PCI术中如需使用依诺肝素抗凝，其用量应减少50％”，减幅更大，故本案即使要用速碧林也应减量使用，医方没有减量。
4、使用过程中没有监测（略）
三、脑出血后，治疗处理不力，延误加重病情（略）
6月18日，市医学会组织了2名胸外科、1名心内科、1名神经外科、1名法医共5人专家组，对本案进行了医疗损害鉴定。分析认为“医方在患者入院后控制血压治疗方面存在过错，与患者血压波动存在因果关系”，“术前停用华法林使用速碧林桥接符合常规，速碧林的剂量不违反常规”。鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为次要因素，患者伤残等级为一级”。市级鉴定后，患者不服，申请重新鉴定。
【二轮交锋】
法院对患方的申请予以准许，委托省医学会重新鉴定。在准备省级鉴定陈述时，刘宏俊律师将此前代理意见中的肾功能问题从速碧林剂量争议中抽出来进行单独阐述，速碧林需通过肾脏代谢，肾功能不全会导致药物在体内的蓄积，对于严重肾功能损害患者，速碧林在使用治疗剂量时是禁用的。省级陈述有关速碧林部分主要观点如下：
1、没有检查患者肾功能，违反了用药注意义务
肾功能损害的严重程度对速碧林的药物剂量有重大影响，患者入院时慢性肾功能不全诊断明确，故在使用速碧林之前，应当明确肾功能不全的严重程度，医方没有检查明确，就盲目使用了治疗剂量的速碧林，违反了注意义务，存在重大过错。事实证明，超剂量的速碧林导致了患者的脑出血。
2、严重肾功能损害的诊断可以且应当成立
速碧林《说明书》中将严重的肾功能损害的诊断标准确定为“肌酐清除率﹤30ml/min”，患者肾功能损害是否达到严重程度？由于医方没有检查肾功能，无法直接评估，但有间接证据表明该诊断不排除，具体在于：第一，根据教材，血肌酐数值为186~442umol/L时，对应的肌酐清除率为20~50ml/min，患者10月20日血肌酐为293，22日为272，从肌酐的数值来看，肌酐清除率存在小于30的可能；第二，根据教材，慢性肾脏病4期对应的肌酐清除率为10~20，10月23日肾科会诊诊断慢性肾脏病4期，据此可以推定肌酐清除率小于30，故严重肾功能损害的诊断不排除。另外，从举证责任上来说，医方违反注意义务不作为，导致肾功能不明，也应作出对其不利的推定，亦即严重肾功能损害诊断成立。
其余有关肝素种类、桥接时间及时机、速碧林的剂量过大、使用过程中没有监测等（略）
省级鉴定过程中，患者不幸去世。2016年2月29日，省医学会组织了2名心内科、1名胸外科、1名神经外科、1名法医也是5名专家对本案进行了医疗损害鉴定，有关速碧林部分的分析认为：“选择治疗剂量而非预防剂量，并未违反用药原则；根据患者的体重（身高155cm、入院时体重56Kg），综合其既往存在肾功能不全病史，“0.4m/q12h”并未超过治疗剂量。当然，医方在使用前未对其肾功能进行测定和评估，亦存在不足，但就目前资料（10月21报告：尿素氮15.0mmol/L、肌酐293umol/L、尿酸353mol/L；10月23日报告：尿素氮12.6mmol/L、肌酐272umol/L、尿酸312mol/L），尚不支持严重肾功能不全的诊断。因此，医方在低分子肝素的使用上不存在明显的过错”（节选）。鉴定意见为，“医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为次要因素”。
二轮交锋，鉴定虽然指出了未行肾功能检查的问题，但认为目前资料不支持严重肾功能损害的诊断，没有就速碧林的使用问题增加医方责任，患方并没有在二轮交锋中占得利益。
【鉴定人出庭】
省级鉴定后，患方申请中华医学会或司法鉴定机构重新鉴定未获准许，退而求其次，申请鉴定人出庭。
鉴定人在接受患方询问时，提到肌酐清除率与肌酐数值有换算公式，这一点启示了律师。市省两级鉴定时，律师并不知道肌酐和肌酐清除率之间的换算公式，只知道患者的肌酐水平对应的肌酐清除率在20~50之间，不能排除低于30的可能性，再结合医方没有测定肾功能，进而认为无法排除严重肾功能不全的诊断。鉴定人出庭后，刘宏俊律师找到了肌酐数值和肌酐清除率的换算公式，即肌酐清除率Ccr（mL/min）=(140-年龄)×体重(kg)/85×肌酐数值Scr(mg/dl)（女性），本案患者女性、55岁、体重56Kg，代入肌酐数值293umol/l即3.31mg/dl，计算结果为16.9mL/min，即便代入265umol/l，计算结果也只有18.7mL/min，均﹤30，且医方肾科会诊意见患者处于CKD4期，亦可证明Ccr﹤30，所以本案患者严重肾功能不全（损害）的诊断是成立的！这一点是案件的重大突破！
【艰难的求真之路】
在鉴定人作出鉴定意见后，某一方要推翻已有的结论，难度非常之大！二审中，我们申请鉴定人出庭，医学会以书面答复代替，两次书面答复，第二次不得不承认患方算法的正确性，即便如此，其还是认为有多种算法，鉴定人的算法也有依据！真让人哭笑不得！可见，要鉴定人自己认错有多难！案件二审中，患方自行委托了一次鉴定，北京某著名鉴定机构的某著名鉴定人以咨询机构的身份出具了一份咨询意见，认为医方速碧林的使用存在过错，应承担主要责任，二审法院对此没有采信。两次书面答复最终还是没能改变案件结果。二审主审法官找到鉴定组长做了一份笔录，笔录中组长认为即使严重肾功能不全的诊断成立，速碧林的禁用情形只有两种，一是已形成的深静脉栓塞，另一是不稳定心绞痛和非Q波性心梗，本案不属于这两种情形，故不属于禁用情形。这一说法纯粹是混淆视听，有医学知识的人都可以看出来，速碧林禁用是因为剂量，而不是因为特殊的病情，即使患者不属于这两种病情，只要使用的是治疗剂量，也应属于禁用情形。可见，即便鉴定人被逼到墙角、退无所退，他还是要硬拗到底的！律师对此予以谴责的同时也表示理解，这其中饱含的也是一份无奈！也许鉴定人当初没有料到患方会弄明白肾功能的计算，也许鉴定人也在责怪患方，当初鉴定时你们如果说明白了，我们可能就不会帮医院搪塞了，现在鉴定做出来了，你们整那么明白不依不饶，我们也只能死不承认了，我们不可能改变我的意见，否则就要追究我们的责任，只能对不住了！这是律师的姑妄揣测，真相是否如此不得而知，面对鉴定人的顽强抵赖，律师只能苦笑和无奈！
【高院再审】
二审维持后，家属和律师都没有放弃，继续向省高院申请再审。省高院将案件分配到了知产庭，知产庭一向擅长较真，案件分到知产法官手上，让家属和律师看到了曙光。再审审查中，主审法官询问了大量专业问题，刘宏俊律师提供了充分的证据，予以充分的说明，最终打动了审查法官，决定由高院提审本案。再审认为：速碧林使用说明书中将严重肾功能损害列为不宜使用，医方使用前明知患者肾功能不全，没有查明是否属于严重肾功能损害，存在不足；在患者血压波动情况下，使用速碧林大大增加了出血风险，更加不宜使用，医方没有对患方进行告知和沟通；肾科会诊认为患者处于肾脏病4期，即严重肾功能损害，肾科作为专科，其有关肾功能的专业性更强，胸外科没有与肾科进一步沟通，没有告知家属，存在过错。综上，再审认为医方在速碧林使用上存在过错，对省医学会“尚不支持严重肾功能损害，速碧林使用不存在明显过错”的鉴定意见不予采信！
【案件结果】
一审判决医方承担45%的赔偿责任，赔偿原告各项损失61万余元；二审维持原判；再审撤销一二审判决，改判医方承担65%的赔偿，赔偿患方88万余元。2017年3月申请再审，2018年7月再审判决，从申请到判决历时一年半，终于云开月明！
【律师点评】
在医疗纠纷的司法鉴定中，有一种观点认为，如果患方没有明确指出医疗行为的过错，即便鉴定人发现了，也不应主动阐明，即所谓的“不告不理”。这一观点对患方而言无疑是不公平的。患方家属懂医的寥寥无几，即便请了专业的律师，律师再专业也不可能比得上鉴定专家专业，必然有一些观点阐述的不够或者不充分，作为鉴定人，其职责是根据其自身的专业水平和经验来对医疗行为进行判断，其有义务主动查找并阐明医疗过错行为。本案鉴定人出庭时说明其测算方法，是根据一张人群分布图表，简单加减乘除而得，没有代入患者性别、年龄和体重，这一算法显然是没有依据的，鉴定人为什么没有采用换算公式？是鉴定人也不知道公式？还是因为患方没有阐明，鉴定人假意糊涂？？？
本案中，医学会工作人员曾向家属隐晦透露，鉴定确有问题，但其自己不能推翻自己，建议家属向法院申请重新鉴定，并表示会将这一意见转达主审法官。一审法院对次要责任判决45%的赔偿比例，已能说明其中的考量。再审尘埃落定，回首仍有寒气！如果刘宏俊律师至始至终都不知道换算公式，如果不是省高院的知产庭再审，这个案件还有翻盘的机会吗？患方没提的过错，鉴定人主动提出来，似乎是对不起医方，但这种人情世故的考虑与鉴定人的职业道德并不相符，鉴定人何时能放下这样的心理包袱，做到知无不言言无不尽？司法鉴定何时能真正做到客观、公平、公正，还鉴定正本清源的设计初衷？这一愿景值得我们期待，也需要我们共同的努力！
20年前笔者还是医学生，那时就听老师说过，外科医生要避免成为手术匠，只会手术，不会看病。这样的告诫用在本案也很贴切。美国房颤指南中，房颤病人使用速碧林桥接抗凝时用量为“0.4m/q12h”，本案医方就是依据这一指南使用的剂量。省医学会二次答复中说，肌酐清除率在10~40的患者，药物剂量减少为50%~75%，医方已经减量。这一说法只是事后的粉饰之词。其实，医方胸外科医生在一审第一次开庭被询问为什么用这一剂量时，直接回答说“按照美国房颤指南”，其压根就没考虑到患者肾功能不全的病情。大多数病人用了也就用了，未曾想偏偏有一个病人就不能这么用，这么用就用出了脑出血！争议已了，教训仍在！诚望外科引以为戒！
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