是胆囊炎还是心绞痛？没有尸检是否就无法鉴定？

【案情简介】

2019年12月10日，51岁女性患者因“右肩部疼痛”来某市医院门诊就诊，收住入院。此前，同年8月患者曾因“胸闷”在该院行心脏CTA 检查，示“前降支中段浅表型壁冠状动脉-心肌桥”，同年11月因“胸闷不适”来门诊就诊，胸部CT未见明显异常。此次入院检查发现心电图异常，未予重视。12月13日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，手术顺利。12月16日凌晨04：48分，同病房患者家属发现患者在床上抖动，医护人员赶来后发现患者双眼上翻、口吐白沫、肢体抽搐、全身大汗、面色苍白，诉后背疼痛，随后意识丧失，经抢救治疗无效于当日死亡。死亡后未做尸检。

【律师分析】

律师通过审查病历，查阅资料后分析认为：

患者入院前半年，多次因“胸闷、后背痛”等主诉门诊就诊，为此查心脏CTA、胸部CT，CTA检查发现心肌桥，说明心肌有潜在缺血风险。此次入院，心电图“中度ST段压低，T波异常”，提示心肌缺血，医方没有重视，没有请心内科会诊，没有使用改善心肌缺血的药物。

患者虽然有胆囊结石，但系体检发现，平时没有症状。此次入院，全腹无压痛，Murphys征阴性，无黄疸，属于静止性胆囊结石，不需要手术，唯一支持手术的症状是“右肩背疼痛”，但该症状不具特异性，肩周炎甚至心绞痛都有可能，虽然心绞痛常常放射至左肩，但也有放射至右肩的病例报道。一个有胸闷、心肌缺血病史的患者，主诉肩背部隐痛不适，首先应该考虑的是心脏疾病。医方很可能将一个需要收入心内科的患者错误收入了普外科，错误进行了手术。术中发现“胆囊无充血水肿”，也不支持手术适应症。此时，反过来更应重视心脏病情，请心内科会诊。

本例虽然没有尸检，但可以从临床推断患者的死亡原因【1】，医方考虑心源性猝死可能性大，患方亦认可。患者半年前的体检心电图尚没有异常，本次入院前数次胸闷就诊，入院心电图ST异常，提示心肌缺血近期发生。12月16日凌晨，患者发病时全身抖动、大汗（脱水高钠血症），不排除合并甲状腺危象。心率增快，心肌氧耗量增加，在心肌缺血和心肌桥的病理基础上，发生急性心肌梗死（5：11分心电图诊断）、心源性休克、心源性猝死。医方对于心脏病情和甲状腺病情没有重视，没有积极采取预防措施，与患者死亡之间具有因果关系。

【鉴定意见】

2020年9月10日，镇江市医学会对本案进行了医疗损害鉴定，鉴定意见为：

1、手术有指针，抢救过程未违反诊疗规范。

2、医方在术前心电图检查提示异常时，未请心内科会诊、未行心脏彩超检查；未排除手术禁忌，手术时机掌握欠缺。

3、未行尸检，确切死亡原因不明，临床考虑为心源性猝死可能性大。

4、医疗过错与患者死亡之间有一定因果关系，原因力大小为同等因素。

【案件结果】

医方对鉴定意见不服，要求鉴定人书面答复，答复后仍不服，申请重新鉴定，原告方对此予以反对，法院权衡考虑后对其重新鉴定申请未予准许。2021年4月，判决医方承担50%的责任，赔偿60余万元。

【律师点评】

本案患者猝死，死亡原因不明，于是尸检尤为重要，没有尸检的情况下，诉讼的风险较大，好在患者生前有CTA检查，死亡之前有心电图提示心梗，为临床判定提供了依据。