【案情简介】

中老年患者既往有“胸痛不适”病史，曾诊为“冠心病、高血压”。2020年3月，再次因“胸闷、胸痛不适”住院，动态心电图检查发现阵发性房颤，遂行“三维下心房颤动射频消融术”，术中呼吸停止，血氧饱和度下降，意识丧失。经心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助通气等抢救，约10分钟后血氧饱和度恢复，但意识未清醒。术后拔除气管插管，缺氧加重，再次气管插管后转ICU呼吸支持治疗。此后，相继出现了肺部感染及全身感染等并发症，8月不幸去世，死亡诊断为“心肺复苏术后、脓毒血症、感染性休克、缺血缺氧性脑病、肺部感染、尿路感染”等。

【诉讼过程】

2020年5月，家属咨询律师。有关呼吸停止的过程，医方给出的说明是术中在进行到某一操作时突然呼吸停止。这一解释指向手术并发症的方向，是否迷走反射？是否过敏性休克？是否损伤肺静脉，为什么脱不了机？不得其解！困惑中仔细审查病历，发现手术过程中联合使用了芬太尼和咪达唑仑，这两种药物都有呼吸抑制的作用，且两药合用时呼吸抑制协同增强，故推断患者呼吸停止的最大可能为镇静药物引起的呼吸抑制，豁然开朗。《手术记录单》和《介入手术护理记录单》中均未记载两种药物的使用时间和剂量，只有《临时医嘱单》记载“芬太尼0.5mg静脉注射st、咪达唑仑25mg静脉注射st”，这一用法远远超过了《药典》规定的正常用量。

2020年7月，双方在法院协商选择北京法源作为鉴定机构。8月，患者突然去世，继承人向法院申请中止审理，并安排尸检事宜。11月尸体解剖鉴定意见为，“患者符合房颤射频消融术中芬太尼致中枢性呼吸暂停继发缺血缺氧性脑病，支气管肺炎及肺透明膜病而死亡”。结果出来后，继承人申请参加诉讼。

2021年9月，因疫情原因，北京法源安排线上听证会。11月收到鉴定意见书，原告申请鉴定人答复、变更诉请。2022年2月，法院开庭，3月作出一审判决，双方均未上诉。

【医疗损害司法鉴定】

患方认为：手术指征缺乏，违反手术禁忌；麻醉者没有麻醉师资质，麻醉药物使用过量，监测不力；手术后过早拔除气管插管，加重脑缺氧。

医方答辩认为：检查发现阵发性房颤，与临床症状相符，首选手术；术中给药剂量是常规安全剂量；给药后出现急症情况，及时采取复苏等抢救。

鉴定意见为：1、有关手术适应症，沟通告知不足，对患者充分了解病情及治疗方案的选择有不利影响；2、镇静药物超量，监测不足；3、拔管时机不当，加重缺氧。同时认为，麻醉师有无资质不属于鉴定评价范围；抢救记录记载简略，无法评价抢救的规范性和及时性，提示病历书写不规范，亦提示鉴定工作存在局限性。综上，考虑到患者存在基础疾病，房颤具有治疗的必要性，缺血缺氧性脑病在治疗方面的困难性及预后不确定性及医疗过错和医院的医疗技术水平，建议原因力为主要因素。

【判决结果】

法院在主要责任的基础上，考虑到麻醉师无相应资质，判决被告承担80%的责任，赔偿数十万元。

【思考与总结】

北京法源司法科学证据鉴定中心是一家资质较高的鉴定机构。本案的鉴定结果整体上也比较客观公正，但笔者仍有几点不同意见留此存鉴：

1、有关手术适应症根据鉴定引用的《临床技术操作规范—心血管病学分册》书，在射频导管消融术的相对适应症中，“阵发性房颤反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者”为其中一种。从上下文来看，笔者认为这四点应该同时具备，缺一不可，果如此，则本例系首次发现不属于反复发作，且之前未使用任何药物治疗，显然缺乏适应症。鉴定人仅仅着眼于“愿意根治”这一点认为被告沟通告知不足，有避重就轻之嫌。 

2、病历记载不详对谁不利？证据规则第95条，“一方当事人控制证据无正当理由拒不提交，对待证事实负有举证责任的当事人主张该证据的内容不利于控制人的，人民法院可以认定该主张成立”。这一规则不仅适用于法院审理，在鉴定中也可以参照，具体到本案，病历为医方所掌控，抢救记录记载不详等同于对抢救事实拒不交代，故原告主张抢救不及时不规范应得到支持，相关鉴定意见可以表述为“抢救记录记载不详尽，抢救行为及时、规范的证据不足”。如能有类似表述，法院后面的审理就有可操作性。鉴定人虽然认为在这一问题上鉴定工作有局限性，但未作出进一步认定，多少有些遗憾！

3、有关麻醉师资质原告曾在法院审理过程中要求被告提供麻醉师的执业证明，被告提交了一份说明，承认麻醉师没有医师资格，只是医学院毕业多年，一直从事麻醉工作。麻醉师有无资质虽属于行政管理问题（已向卫健委举报），鉴定可以不做评价，但对于“本案的麻醉应不应该由有资质的麻醉师来操作？”这一问题，鉴定人似有责任明确。本例除了使用利多卡因局麻之外，尚有使用芬太尼和咪达唑仑。临床上，对静脉麻醉和区域阻滞麻醉相结合的麻醉技术有一个专门的术语，叫做监护性麻醉，需要专职麻醉师实施。基于此，没有麻醉师的参与或麻醉师没有资质即是重大过错。

麻醉是临床上容易发生意外的科室，大多数意外的发生，不是技术水平不够，而是责任心的问题。“术中到后壁时常剧烈疼痛，故给予镇静，不需要麻醉医生的监测”，医方听证会上的陈述让人错愕！手术医生关注的是手术，很难分心去观察患者的镇静状态，使用了镇静药物的患者，没有专人观察监测，停不停呼吸，不就是掷骰子看运气了吗？