案情介绍

患者，男，64岁，有糖尿病史。2022年11月29日因“颈肩部不适伴左上肢麻木8月余”入院，临床诊断为颈椎椎管狭窄（C4/5、C5/6），脊髓型颈椎病，高血压2级，糖尿病，甲状腺术后等。2022年12月1日行颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后患者饮食呛咳感进行性加重，并出现高热、炎症指标升高，12月9日、12月16日两次上消化道造影均示食管颈段造影剂外漏，诊断为食管颈段瘘，12月10日二次手术未能修补瘘口，后患者出现脓毒性休克、电解质紊乱、肝肾功能不全等改变，最终于2022年12月21日死亡。

2023年2月，***司法鉴定所出具尸检报告：根据尸体检验，死者食管颈段咽后壁处见一穿孔，病理组织学表现为食管穿孔周围纤维组织增生，伴多量淋巴细胞浸润，呈慢性改变；多脏器内（如肺、脑、心、肾、肠）小血管腔内炎细胞数量增多，肺部感染，消化道少量出血。根据上述尸体检验及组织病理学检验所见，结合病史记录两次上消化道造影所见，证实死者行颈椎前路减压植骨融合内固定术后发生食管颈段穿孔，继发肺部感染、应激性消化道出血、脓毒血症等，进而导致感染性休克，最终引起多脏器功能衰竭而死亡。

为此，患方向南京市医疗纠纷调解委员会申请调解。医调委因患方索赔金额较大建议双方先行医疗损害鉴定。2023年5月，南京医学会组织了本案的医疗损害鉴定，鉴定意见为：

医方对患者术后第二天即出现的饮食呛咳未予重视，12月6日出现高热，未及时完善相关检查、鉴别诊断等，延误患者食管瘘的诊治，存在医疗过错；12月9日上消化道造影证实为食管瘘，12月10日医方行颈椎后路椎管扩大植骨融合内固定＋髂骨自体骨取出＋颈椎前路清创内固定去除植骨融合术，医方术中未查见食管瘘口，存在一定缺陷；医方对血糖的监测不及时、处置不规范，存在医疗过错。

患者颈椎椎管狭窄、颈椎病，因病需行颈椎手术，颈椎手术系高风险手术；患者既往有甲状腺手术史，颈部组织粘连较重，增大了手术难度，手术并发食管瘘难以完全避免；食管瘘继发严重感染，死亡率较高；因此考虑自身因素是患者死亡的主要因素。医方在诊疗过程中存在医疗过错，与患者死亡存在因果关系，原因力为次要因素（注：三名鉴定专家同意以上鉴定意见，另两名鉴定专家认为医方医疗过错原因力为同等因素）。

2023年9月，在南京市医调委协调下，医方按照40%的比例一次性赔偿患方40余万元。

律师点评

一、食管瘘的预防与诊治

食管瘘是颈椎前路手术罕见的并发症，发生率为0.04％～0.25％。《颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识》指出，术前术中主要的预防策略如下：①术前食管气道推移训练一定要到位，尤其是短颈者；②显露过程中，术者及助手应仔细辨认各种组织，有意识地对食管进行保护；③椎前使用电刀时，需要器械保护避免食管灼伤；④正确使用自动拉钩，避免长时间撑开。

本例术后第一天12月2日未进食水，3号病程记载“饮食偶伴有呛咳”，4号“进食呛咳感存在”，5号、6号没有病程记录，7号“昨日寒战高热，自觉饮食呛咳感加重”。患方认为：首先，术后即出现呛咳，说明术中即发生损伤的可能性大，术者未能发现，存在疏忽；其次，虽然吞咽困难于术后较为常见，但进水呛咳较为特殊，呛咳是呼吸道刺激症状，进水时发生呛咳提示消化道可能有破口进而刺激呼吸道，医方对此过于自信，没有重视：2号即拔除引流管，失去观察引流物性状的机会；3号发现呛咳后没有口服美兰或消化道造影来鉴别诊断，4号5号低烧、6号高热更有必要鉴别，医方一直拖到9号才做造影，才开始禁食，才下胃肠管，存在延误，加重感染。该点意见已在鉴定意见中体现。

术前消化道造影和死后尸检报告均证实存在瘘口，但二次手术未能查见，说明术前对瘘口位置研判不足，术中辨寻不够仔细。食管瘘虽然是颈椎手术的并发症，但食管瘘本身属于胸外科的专业范围，胸外科医生更擅长处理食管瘘，术中未能请胸外科会诊，存在过错。该点意见在鉴定意见中有所体现，但用的是“一定缺陷”，而非“医疗过错”，“缺陷”是一种质量评价，说明医方做得不够好，但还达不到“过错”的程度。

二、血糖的控制

“糖尿病在应激时可以发生急性严重代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗高血糖综合征”（9版内科725页），故围术期管理要求“术中、术后需密切监测血糖”（9版内科744页）。本例患者有糖尿病史，虽然平时控制尚可，但颈椎大手术，且不止一次，机体的应激创伤是严重的，再加上术后食管瘘感染也是强烈的应激，发生急性严重代谢紊乱的可能性较大，医方对此没有重视，没有监测血糖。12月8日血糖8.74，12月11日14.94，已说明血糖控制不好，医方仍数次输注葡萄糖还不加胰岛素。一直持续到20号上午。据特护单，20日15:32分的血气分析血糖高达74.8mmol/l，应立即按照高渗高糖综合征的处理原则，先盐后糖，大量生理盐水迅速补液（即便血钠高也还可用低渗盐水），但医方对此完全没有在意，不但补液时间滞后，补液也是葡萄糖为主，还没有及时加用胰岛素，完全违反了高渗高糖综合征的处理原则。虽然鉴定意见有指出“血糖的监测和处置”问题，但在患方看来，有避重就轻之嫌，高渗高糖综合征处理不当，本身就可以导致患者死亡。