基本诊疗经过

2023年10月9日下午，77岁女性患者因“发热、胸痛”来院急诊，患者既往有冠心病病史，急诊予查血常规、心电图、心肌酶、BNP、肝肾功能、胸部CT等，并输液抗炎治疗。15:26分心电图显示ST段V4-V6下移0.1-0.15mv，21:15分复查心电图，ST下移的导联范围、下移幅度都有增加，AVR导联还出现上抬。高敏肌钙蛋白15:46分抽血17:20分回报67.3pg/ml，20:45分抽血21:21分回报99.5 pg/ml，后患者输液过程中胸痛加重，10日凌晨收入急诊抢救室，10日上午收入急诊病房，下午心内科会诊后认为虽有冠脉造影指征但因病情危重手术条件差未能行介入治疗，随后转入急诊ICU治疗。11日病情有所好转，12日中午病情反复并加重，13日夜间因心梗、心衰、心原性休克合并感染、呼吸衰竭而死亡。

案件处理结果

患者去世后，家属通过朋友介绍，找到笔者刘宏俊律师，刘律师研究病历后认为，医方急诊处置不够积极，心梗诊治存在延误，应有一定的责任。考虑到患者年龄较大，赔偿总额不高，建议先行调解。2023年11月1日，医患双方在医方医患沟通办第一次沟通。医方认为，急诊对患者已有一系列处理，诊断延后的主要原因在于患者症状、检查不典型，同时也承认急诊处置上有小的瑕疵，愿意通过第三方协商解决。患方随后向南京市医疗纠纷调解委员会申请调解，12月5日医调委安排专家咨询会，会场专家听取双方陈述后讨论认为，急诊医疗行为存在不足，心梗诊治不积极，与患者后期心功能衰竭、心原性休克、感染、死亡之间具有因果关系，原因力大小为次要因素。后续调解过程中，医调委建议责任比例为40%，双方都表示接受。2024年1月11日签订调解协议，十数天后赔偿款到位，案结事了。

患方意见总结

患者虽有感染、呼衰，但死亡的根本原因是心梗、心衰、心原性休克，所以心梗的诊治对结局影响重大。

一、诊断延误

首先，患者来院时有两个主诉：发热和胸痛，急诊病历的主诉只有发热没有胸痛，现病史部分对胸痛有无诱因、疼痛部位和范围、疼痛性质都没有描述。

其次，家属在急诊时曾将去年在另一家大医院检查的多排CT拿给医生看过，报告示“冠心病（三支病变）”。

第三，15:26分心电图显示ST段V4-V6下移0.1-0.15mv。下移超过0.05mv就有阳性意义，0.1-0.15mv提示心肌急性缺血。21:15分复查心电图，ST下移的导联范围、下移幅度都有增加，在AVR上还出现上抬，更提示心肌缺血进一步加重。

第四，心肌损伤标志物首选高敏肌钙蛋白，《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》建议采用0和3h或0和1h两种快速诊断和排除方案，《2020 ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》中建议使用 0h/1h方案（最佳选择，在0h和1h抽血）或0h/2h方案（次佳选择，在0h和2h抽血）。本例15:15分来诊，15:46分采血已有延误，16:46分没有采血复查，17:20分结果回报后17:46分仍没有采血复查，第二次采血一直拖延到20:45分，明显延误。

17:20分hs-cTnI结果回报67.3 pg/ml，医方报告单上给出的参考范围是＜40，医方急诊科主任在医患沟通时表示，超过参考值5倍以上才有意义，但患方从《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》中查到的意见却是，ACCESS 2仪器的99th URL-99百分位值在女性患者为11.6，高水平界值为≥50，67.3不但超过高水平界值且超过5倍99th URL，已经具有诊断意义（对该点争议，有意讨论、赐教的读者欢迎留言），再结合冠心病史、胸痛主诉、心电图ST段下移、已经可以诊断急性冠脉综合症，应当收入CCU行冠脉造影和超声心动图检查。即便仍需观察，也应1h2h3h抽血复查，医方没有及时复查已经是错，在21:15分复查心电图、21:21分hs-cTnI回报99.5 pg/ml后，仍没有纳入诊断，没有行侵入性评估或干预，更是不当。10号下午15:34分hs-cTnI回报8773.4pg/ml后，医方才考虑非ST段抬高型心肌梗死，延误诊断22小时余。

二、诊断延误带来了治疗延误，患者来院时病情尚稳定，如能及时明确诊断，本具有介入治疗的机会。

综上，医方在急性心梗上诊治上明显延误，错失积极干预的机会，放任病情发展加重.与患者死亡具有因果关系。同时考虑到患者年龄较大，自身病情较重，且合并有其他基础疾病，专家合议认定为次要责任，患方不持异议。