案情
60岁女性患者。2021年1月，因“活动后心慌胸闷”在当地医院就诊，检查发现心脏瓣膜病，为进一步诊疗入住A医院。1月27日行“房颤改良迷宫消融+二尖瓣置换+三尖瓣成形+临时起搏器植入术”，术后低心排，考虑心包积血，于28日晚开胸探查未见积血，后并发感染、多器官功能衰竭。2月2日转至B医院，经抗感染、改善心、肝功能、CRRT等治疗，休克得以纠正，神志渐恢复，肝功能好转，但肾功能恢复不佳需维持透析，同时出现双侧脚趾缺血坏死，数次行截肢修整术，术后创口感染，愈合不佳。4月28日，B医院安排患者出院回当地医院继续治疗，因当地医院条件欠佳，创口愈合不良，局部裂开，脓液渗出，经B医院骨科医生推荐，5月4日转来C医院，数次行清创，期间血肌酐和尿素氮等指标日渐上升，精神越来越差，5月20日出现双手震颤、神志不清，21日昏迷，紧急转至B医院，当晚23时许呼吸心跳骤停，抢救无效去世。
鉴定
2022年10月，笔者代理家属向B医院所在地法院提起诉讼，经法院委托到南京某司法鉴定所进行医疗损害鉴定，针对三家医院的医疗行为，患方分别提出了自己的意见，多数得到了鉴定机构的采信。
对A医院，患方认为，
一、鉴别诊断不够，非风湿性MS的手术时机不当
MS病因不同，手术时机不一样，《2020 ACC/AHA心脏瓣膜病管理指南》（下称《指南》）认为，“非风湿性MS干预指征与风湿性MS不同，前者干预时机应尽可能延迟直到症状显著受限和利尿剂、控制心率等治疗无效时”。患者入院后抗链O、类风湿因子、超敏C反应蛋白均为阴性，后期修正诊断为非风湿性 MS，基于这一诊断，手术时机过早。
二、手术方案的选择未充分告知并征求患方知情同意
本例除了瓣膜置换术外，还有其他术式可供选择。《指南》对于症状性重度 MS 患者，“推荐行经皮球囊扩张成形术（PMBC），只有不适合行PMBC，或PMBC 失败，才可行外科手术治疗”，该《指南》虽不完全适用于中国国情，但仍不失为重要参考；《中国风湿性二尖瓣疾病外科治疗指征专家共识2018》则认为，“二尖瓣装置是维持左心室完整结构和功能的重要基础，已有的循证医学证据表明了风湿性二尖瓣修复在围手术期病死率、远期生存率、不良事件发生率等重要指标均明显优于人工瓣膜置换，故推荐在具备较多修复经验的中心，优先考虑修复术”。
可见，PMBC、瓣膜修复术和置换术都是可供选择的术式，相较于置换术，PMBC和修复术应优先考虑。医方直接选择置换术，没有考虑也没有告知患者其他更优的治疗方案，侵犯患者的知情同意权。
三、手术止血不彻底、未见保留瓣下结构
特护单记载术后24小时心包纵隔引流750ml，明显过多，说明手术止血不彻底。为止血而行二次手术探查对机体又是创伤，增加了心功能不全和感染几率。
此外，专著指出，“心室结构的完整性对维持心室几何形状，保持左心室协调收缩具有重要意义，在二尖瓣置换时，切除过多的瓣下腱索常导致心室结构和形状的改变，是发生术后低心排血量和影响远期心功能的主要因素，目前二尖瓣置换手术常规保留瓣下结构”，本例手术记录对此未做记载，无法确认瓣下结构有无保留。
四、术后心原性休克治疗不力
《心原性休克诊断和治疗中国专家共识(2018)》（下称《休克共识》）指出，时间是CS治疗的关键。患方认为医方对CS的早期干预不积极，延误抢救时机，具体如下：
1、没有及早使用IABP
临床专著和《休克共识》均有指出，“IABP应用时机宜早不宜晚”、“目前对于常规药物治疗后血流动力学仍不稳定的CS患者，建议考虑置入IABP，并且应强调尽早以及足够疗程使用”。患者术后低心排，心原性休克，在肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺等血管活性药物应用下，低血压得以改善，但低灌注状态持续存在，特护记录单仍多处记载“全身水肿、花斑、四肢末梢冰凉、无尿”等灌注不足症状，应用碳酸氢钠之前血清乳酸逐渐上升，同时伴有心率增快、BNP严重超标等，说明常规药物治疗后血流动力学仍不稳，有必要使用机械辅助循环，IABP应在考虑之列。
2、液体控制不当
规范要求，“术后早期需要控制液体的入量，以减轻心室前负荷”，本例术后第一个24小时总入量3836，出量2250，第二个24小时总入量4467，出量1515，连续两天明显入超，中心静脉压持续偏高，加重心功能损伤。
上述意见基本上得到鉴定采信。
对B医院，患方认为，
一、心原性休克纠正不力，未使用IABP
二、对肢端坏死没有重视，处理不当
1、过分依赖升压药、对肢端坏死没有采取预防措施
医方单纯依赖药物，去甲肾从2.3日持续用至2.9日，加上之前1.27-2.2，前后一共使用了13天。去甲肾可引起肢端坏死，患者足趾青紫在入院时即已发现，继续使用有肢端坏可能，医方没有重视。用药期间，部分时段血压不低反高，上述《休克共识》指出，“如果收缩压尚维持于80-90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺”。持续使用去甲肾，不但没有必要，且会增加肢端缺血的风险，及时停用去甲肾或换用适当剂量的多巴胺，肢端坏死有可能避免。此外，对于肢端坏死尚有防治措施，如在病情允许(平均压维持在65 mmHg 以上)时，预防性应用酚妥拉明，或者硫酸镁湿敷、酚妥拉明局部封闭等，医方都没有使用。
2、肢端坏死处理不当
肢端缺血坏疽的文献较少，糖尿病足坏疽的文献可资借鉴，“糖尿病足坏疽组织的清除时机非常重要，如果时机选择不当，残存的血运和经过治疗改善的微循环遭到破坏，导致坏疽面积的扩大，向近心端进行性发展，疮面逐渐扩大甚至长期不能愈合，或根本失去愈合的机会。”
患者3月2日第一次截肢后，又于3.21、3.28、4.12、4.19、4.25日数次清创修整残肢，创面向近心端进行性发展，病情加重。医方对此存在过错：在肢端缺血紫绀时，未能积极改善患肢血运和血液动力学障碍；在干性坏疽形成后，坏死组织和正常组织分界清楚时，未能及早手术截肢；在干性坏疽感染变成湿性坏疽，创口渗液恶臭时，未积极引流、控制感染，收湿敛干，待局部感染控制，创面干燥后再行手术。医方清创时机和清创处理操作不当，致感染蔓延加重，创口不愈合。
上述意见未能得到鉴定采信。鉴定认为，
对C医院，患方认为，
一、延误透析时机
患者在B医院住院后期，肌酐、尿素氮基本正常，但尿少无尿，持续入超，予间断CRRT治疗，最后一次透析是4月27日。回家入住当地医院一周期间，未做透析。来C医院之后，不但持续入超，血肌酐和尿素氮还持续上升（附表），
对此，应及时透析治疗，相关依据如下：
第一，根据《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（p61-62），“急性肾损伤，血cr达到354umol/L，就可以进行血液透析；对于脓毒症，应尽早开始血液透析”，患者入院时血cr即达到这一数值，就可以进行透析；同时因既往有感染性休克病史，更应尽早开始透析；“慢性肾衰竭，BUN≥28.6mmol/L或者GFR<15ml/min开始透析；尿毒症性脑病应尽早开始透析”，临床常用Ccr代替GFR，Ccr为15时，对应的肌酐数值为277（患者60岁，B医院体温单显示体重50kg（C医院未测体重），根据《诊断学》教材第9版第343页引用的公式， Ccr（mL/min）=(140-年龄)×体重(kg)/85×Scr(mg/dl)（女性）计算所得），患者入院时即已达到，5.12日BUN数值即已29.18，据此，入院时即应开始透析，至迟也应于5.12日开始；患者5.19日换药后，逐渐出现意识模糊，20日CT无阳性发现，至此，尿毒症性脑病的临床诊断可以成立，是透析的绝对指标。
第二，根据《内科学》第9版教材（p525），“非糖尿病肾病病人，当GFR<10 ml/min并有明显尿毒症症状和体征，应进行肾脏替代治疗”，Ccr为10时，对应的肌酐数值为416，患者5.10日即已达到；同时，教材还指出，“重症AKI倾向于尽早开始肾脏替代治疗”（p516），患者之前刚刚经历过心原性休克、感染性休克、多脏器衰竭等重症病情，开始透析的指征自然比慢性肾衰患者更宽，时机应该更早。
第三，退一步说，即使单个的Cr、尿素氮、GFR数值不能作为开始透析的唯一指征，但Cr和尿素氮的变化趋势仍然值得重视。患者入院后Cr和尿素氮持续上升，结合之前心脏大手术术后，心原性休克，脓毒症感染性休克、多脏器衰竭等病史，更应提早透析，特别是19、20号已出现尿毒症脑病症状，故19、20号必须安排透析。
最后，当地出院记录记载B型钠尿肽前体>35000pg/ml，提示心衰；C医院住院期间持续入超累计5362ml，超过体重10%，达到液体超负荷FO的定义标准，是开始CRRT治疗的重要指标；CT两次发现两侧胸腔中等量积液、钠离子和氯离子在5.17日之后持续上升都提示水钠潴留，液体超负荷，故从容量负荷的角度也应尽早开始透析。
医方对上述透析指征没有重视，试图以大剂量利尿剂来代替RRT，这种做法不可取，《(KDIGO) 急性肾损伤临床实践指南》指出，“不建议使用利尿剂促进肾功能恢复或减少RRT时间和频率”。
医方虽为专科医院，主要为骨科患者提供医疗服务，但临床上的患者是一个活生生的人，不是单一的病，既然将患者收治入院，就应为患者提供合适的诊疗服务，不能只管骨科感染，不能因为没有肾科就对肾衰竭视而不见。在患者肾衰竭日趋严重时，理应积极邀请合作医院的肾科会诊，或将患者转往其他综合性医院，而不是一味单纯利尿，延误加重病情。
二、抗感染不力
来C医院之前，当地医院药敏提示肺炎克雷伯菌感染，C医院入院后虽然血象不高，但有潜在感染风险，特别是5月19日清创时挤出大量脓液，脓液在挤压之下更易进入血流，清创后患者血象增高，说明感染有进展，应及时使用抗菌药物。
上述意见部分得到鉴定采信。但笔者以为，有关透析方面的过错，鉴定还是有所保留的。
有关因果关系，鉴定认为，
结果
经过两次质证，两次现场查看电子病历，司法鉴定，三次开庭，法院在2024年7月判决A、C两家医院共同承担60%的赔偿责任，所有损失二八开，B医院不承担赔偿责任。一审判决后，三方均未上诉，患方顺利拿到了赔偿款。
点评
A医院的教训是，手术适应症和手术时机的严格掌握，选择什么样的治疗方案对患者是最有利的，而不是出于其他的考虑。心原性休克之后，受其资质和能力所限，其抢救水平不够，应该早一点转上一级医院。
作为B医院，虽然鉴定认为其诊疗行为基本符合规范，但其作为两省周边医疗水平最高的医院，医疗行为仍有不足，或者说本可以做的更好，尤其是后续骨科感染的治疗，既然推荐患者到C医院，应该跟C医院保持沟通和协作，主动弥补C医院在透析方面的不足，将患者救治到底。
C医院在骨科清创方面是成功的，但作为专科医院应该对收治患者的病情做一个综合评估，知道自己在肾透析方面的不足，主动请上级医院指导和会诊，全方位处理病情，最终挽救患者的生命。其实患者在A医院术后的心原性休克经过B医院的抢救，已经脱离危险，在C医院清创有效的同时，如果能及时透析，维护肾功能，患者是有希望活下来的。
插曲
C医院是一家小型民营医院，案件在法院质证时，原告申请查看电子病历，C方代理人陈述，其只有医嘱的电子病历系统，病程记录尚未纳入电子病历，平时医院都是用word文档写病历。该陈述不符合当前的行业现状。2023年3月，原告代理人陪同法院来C医院查看电子病历，工作人员打开电子病历系统，确实没有看到所有患者的病程记录，也未找到相关的word 文档，其工作人员介绍说，医生平时在桌面用word写好病历打印出来，电脑关机后，文档即不再保存，这让原告律师非常震惊，无法相信。后律师来医院暗访，亲眼看到医生在操作电子病历系统，律师将这一情况告知法院。2023年5月，律师陪同法院再次来C医院，这次没有提前通知医方，律师带着法官直奔医生办公室，固定了证据，C工作人员赶来后非常难堪。后再次质证时，法院对C医院予以了训诫。开庭时，原告主张C医院隐匿病历，要求增加赔偿10%的责任，法院没有支持，但对C医院罚款了8万元（民诉法对单位的罚款5万起步），C医院申请了复议，中院是否维持不得而知。
本例其实第二次查看电子病历，患方并没有找到病历的修改的痕迹，如果医方第一次没有隐匿，就不会有后面的被动和损失。这一插曲，又一次提醒医疗机构，不要在病历上做文章，纸包不住火，得不偿失。
思考——数家医院医疗费如何处理？
C医院是第三家介入的医院，在 C医院之前，已经花费了55万余元，C医院及之后又花费了3.5万元，对这部分费用如何承担？
按照鉴定意见，两家医院承担同等至主要责任，判决责任比例60%，那总费用58.5万元*60%，两家医院应要赔偿35.1万元，这35.1如何承担呢？为了便于阐述，我们把两家医院的责任提到100%来分析。
第一种方案，鉴定意见两家医院内部二八开，那所有损失A医院承担80%，C医院承担20%。对C医院而言，在其之前的55万与其医疗过错行为没有因果关系，第一种方案对C医院不公平；
第二种方案，前面55万以及后期3.5万的80%全部由A医院承担，C医院只承担其后3.5元的20%。理由是，两家医院作为共同侵权人，自应对所有医疗费承担责任，C医院的加入，可以看成帮A医院分担了一部分终局损失，但对于前期医疗费，因其发生在C医院之前，与C医院无关，C医院无需承担，这部分损失只有一个侵权人，也就只能由A医院承担了。如此，A医院又会说，如果没有C医院的介入，我的责任只有80%，所以前期我也只应承担80%，不应承担100%，第二种方案对A医院不公平；
第三种方案，A医院承担总费用的80%，C医院承担3.5万的20%，那55万里面的20%原告就未获得赔偿，对原告又不公平；
第四种方案，前期55万全部由A医院承担，后期3.5万全部由C医院承担，和稀泥，两家都不满。
四种方案不论哪一种都有瑕疵，都不完美，都会对其中一方不公平，如何处理这一矛盾呢？本案的处理结果体现了法官的智慧。2024年1月26日庭审结束，等待判决过程中，赔偿标准更新了，法院沟通，原告申请适用新标准，法院简转普4月再次开庭，同意原告的变更，两被告对此不认可，认为1月闭庭后不应再变更诉请。借此契机，判决结果可能做了三方平衡：对C医院，让它承担了在它之前发生的医疗费的20%，作为平衡，驳回了原告要求其增加赔偿20万的诉请；对A医院，让C医院来多分担一些医疗费，以平衡其在适用新标准上的异议；对原告，虽然没有支持增加赔偿的诉请，但通过适用新的赔偿标准予以弥补，三方的利益都得到了照顾。当然，这些只是笔者的猜测，并非判决的理由。
如果没有利益平衡，对这一困局该如何破解？最省事的办法是鉴定机构对此作出进一步的区分，原告的鉴定申请中，曾有一项大额医疗费如何承担的申请，后因无法鉴定而撤回，如果鉴定机构能够就医疗费的承担进一步细分责任，就不会有后面的争议，但单独医疗费的承担不属于鉴定内容，至多在总的责任承担方面有所考虑，这也是本案的裁判理由。目前司法实践中，这一处理方式可能是最普遍的，虽然它一样不完美。读者朋友如有更好的理由和方案，欢迎探讨。
