联合麻醉进针不慎造成神经损伤，上海医学院司法鉴定中心公断明鉴！
案 情 简 介
患者沈**，女，57岁。2009年9月某下午，因 “急性阑尾炎”入住南京某三甲医院，当天17：20行“阑尾切除术”，麻醉方式为联合麻醉。麻醉进针过程中，患者突如触电，痛得大叫、双足反射性跳起，术后诉下肢疼痛。术后第3天拔除导尿管后发现小便不能自解，欲下床活动时，发现行走困难，左下肢无力，感觉缺失，查体发现左下肢肌力0级，感觉缺失。术后第9天医务处组织会诊，考虑为神经损伤，给予激素冲击、营养神经等治疗，左下肢肌力有所恢复，感觉有所好转，大便可以自解，小便保留导尿。9月底转入中医科继续康复治疗，2011年5月出院。出院时，左下肢肌张力减低，远端肌体感觉缺失，近端肌力5级，远端0级，左足全肌瘫、足下垂、骨折，不能独立行走，大便便秘，小便潴留，永久性膀胱造瘘。
诉 辩 观 点
事故发生后，医方给予了积极治疗，并一直劝慰患者说，经过康复治疗，损伤能够恢复，但是3个月过去了，未见明显好转，6个月过去了，还是没有起色，双方就此事曾多次协商，南京市鼓楼区医患纠纷人民调解委员会也曾居中调解，终因双方差距过大，无法调成。
2010年7月，患方委托笔者，将医院诉至南京市鼓楼区人民法院。患方认为原告术前下肢活动自如，二便自控，术后出现双下肢无力，左下肢肌力丧失、感觉缺失和二便潴留，完全系麻醉过程中损伤神经所致。被告在麻醉进针时操作不慎，刺伤神经后处理不当，术后又未能及时给予大剂量激素冲击治疗，致使神经损伤不可逆。后期虽经康复治疗，目前仍留有后遗症，今后不得不继续行康复治疗，且必须专人护理其日常生活，被告对此应承担全部责任。
被告答辩认为，患者术前已有帕金森病和脑膜瘤术后，术后检查又发现椎间盘突出，我院在患者诊疗过程中，各项操作及处理无违规及不当之处，发生问题后予积极、及时处理，患者目前状况与其自身疾病发展关系密切，并非麻醉穿刺所致，与我院的诊疗无因果关系。
医疗事故技术鉴定
2011年3月9日，南京医学会组织鉴定专家对本案进行了医疗事故技术鉴定，鉴定分析意见为：
1、根据临床资料及现场调查分析，医方麻醉方式选择正确，药物使用及麻醉操作未见违规之处、患方所述麻醉过程中出现的严重异常状况依据不足；
2、根据患者术后临床表现、发展过程及相关检查结果，其目前左下肢功能障碍系左侧腓总神经损伤的表现，考虑为麻醉操作损伤神经根所致，属于难以避免的椎管内麻醉并发症，医方术前已履行了风险告知义务；
3、患者存在帕金森综合症，对神经损伤的表现有所掩盖，同时医方术后麻醉随访及病情观察亦不细致，导致神经损伤延迟发现，此外，医方在发现神经损伤后与患方沟通不充分，存在缺陷。
鉴定结论是本病例不属于医疗事故。
法医司法鉴定
本案损害后果发生在侵权责任法实施之前，根据当时的法律规定，可以申请法医司法鉴定，质证庭后，原告依法申请司法鉴定并获得法院准许，经过抽签，选定复旦大学上海医学院司法鉴定中心。
2011年4月25日南京市鼓楼区人民法院依法委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心，经过大半年漫长的等待，2011年11月23日，鉴定中心组织双方听证，听证会上，笔者作为患方代表，针对医方观点及南京医学会的鉴定意见，详细阐述了我方观点，与会的临床鉴定专家，对医方的辩解做了含蓄的批判，会后，家属心情大为放松，觉得此前被压抑的委屈和不满终于得到释放和舒张。
2012年1月31日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，分析意见如下：
1、患者沈**因患急性阑尾炎入院，医方诊断正确，有急诊手术指征。
2、根据病史记录情况及目前患者尿潴留情况，左下肢症状及体征，考虑患者为左腓总神经损伤、马尾综合征，分析原因与手术麻醉损伤有关。医方在麻醉穿刺过程中，患者出现下肢异感，医方在麻醉进针中神经根损伤，但医方未改变麻醉方式，待患者述无异感时注入0.75%布比卡因2ml，10%葡萄糖1ml，导致神经损伤不可逆。故患者目前左下肢功能障碍及尿潴留状况与手术损伤存在直接因果关系。
3、患者身体基础条件欠佳，患有高血压病、帕金森氏病、脑膜瘤术后、胆囊切除术后；腰椎间盘膨出也造成麻醉操作难度，自身基础疾病较严重，影响患者神经损伤后康复情况。
鉴定意见为：被告医疗行为存在过错，该过错与患者的损害后果有因果关系，医疗行为参与度为主要责任（约65%左右）。
一 审 判 决
经过两次质证，医患双方对医疗过错和因果关系都已充分阐述，所以庭审的重点转移到损害后果，亦即赔偿范围。
为明确本案损害后果，患方申请了伤残和三期鉴定。2012年3月16日，南京医科大学司法鉴定所出具司法鉴定意见书：患者马尾神经损伤致膀胱造瘘构成五级伤残，左下肢瘫构成七级伤残；患者目前状况存在部分护理依赖，护理期限为长期护理；为促进神经损伤恢复，其住院期间可适当补充营养。
2012年4月18日，南京市鼓楼区人民法院在三份鉴定报告的基础上，作出一审判决，认定医方麻醉操作及术后病情观察及医患沟通方面存在过错，与患者损害后果之间具有因果关系，认定因果关系参与度为60%。据此，一审判决被告赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金、后续医疗费、精神损害抚慰金等各项费用合计48万余元。
赔偿范围的几点补充
1、关于伤残等级
医疗纠纷案件存在两种伤残鉴定标准，构成医疗事故的，适用卫生部的《医疗事故分级标准（试行）》，不构成医疗事故的，在江苏适用江苏省高院1998年颁布的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，本案左足全肌瘫无论是适用《医疗事故分级标准（试行）》还是《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，伤残等级均是7级，没有争议；但永久性膀胱造瘘，两个标准就相差甚大，适用前者则属于三级丙等医疗事故，8级残，适用后者则构成5级残。由于本案不属于医疗事故，故适用后者，构成5级伤残。
关于伤残等级还有一个要补充，即对于多处伤残，《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667－2002》 中有一个复杂的计算公式，本案的残疾系数，是依据江苏省高级人民法院适用《侵权责任法》指导意见（征求意见稿)中，多级伤残中附加级增加比例，最终确定为64%，该意见也得到了法院的采信http://www.lawyer-liu.com/show.asp?id=238。
2、关于后续医药费
原告膀胱造瘘需要终身更换造瘘管，原告主张该笔费用时，被告曾辩称，支持残疾赔偿金就不应支持后续医疗费，原告对此驳斥如下：人损司法解释第17条明确将残疾赔偿金和后续治疗费相并列，两者并不存在冲突，并非主张了残疾赔偿金就不可以再主张后续治疗费，被告所说的冲突，单指后续治疗可能改善伤残状况的特定情形，而我们主张的后续治疗并非这一性质，我们主张的后续医药费，实际上是膀胱造瘘所必须的医疗护理费用，该费用的支出是实情所需，且最终不会影响伤残等级的定性，与残疾赔偿金并不冲突。对该费用的必要性和合理性，被告如有异议，应当承当举证责任。法院最终采信了原告的意见，支持了该项费用。
3、关于部分护理依赖
对于鉴定认定的部分护理依赖，原被告均无异议，但部分护理依赖该按照什么标准主张，主审法官此前并未遇到过，其本来考虑可借鉴《工伤保险条例》的相关规定，“生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理３个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%”，按照职工平均工资的30%支持，40505元/年*30%==33.29元/天，后来原告找到鉴定意见所依据的评定标准，即公安部2008年发布的《人身损害护理依赖程度评定》，该标准的附录B部分对此有明确规定：“护理依赖赔付比例是指各护理依赖程度等级所需护理费用的比例，分以下三等：a）完全护理依赖100％；b）大部分护理依赖80％；c）部分护理依赖50％”，目前南京护理人员工资约70~80元/天，法院最终采信了70元/天这一标准，按照35元/天给予了支持http://www.lawyer-liu.com/show.asp?id=278。
4、关于护理期限
原告认为人损司法解释的立法原意，残疾赔偿的期限和护理期限是统一的，即都是按照80岁的标准，对于护理期限，解释第32条还规定，超过确定的护理期限后，仍可以继续赔偿，所以我们主张了20年的期限。被告认为期限过长，认为即使按照人居寿命，也不到20年，庭后我们查阅了人均寿命，发现即使按照平均寿命，仍可以主张20年：据2011年7月的统计，江苏女性的人均预期寿命已达77.85岁，而上海女性则高达84.44岁，可见人均寿命与经济发展状况相一致，南京作为江苏的首府，生活条件明显好于苏北地区，所以南京的人均寿命更高，2011年3月发布的一个统计数据显示，南京女性人均寿命达79.32岁，按照这个标准，原告1952年12月生， 2012年3月16日定残日时正好59.22岁，护理期限仍有20年尚多http://www.lawyer-liu.com/show.asp?id=295。
笔者江苏宏林律师事务所刘宏俊律师是原告代理人，欢迎咨询，http://www.lawyer-liu.com！
