女童幼年斜疝手术误扎输卵管，痛经数年再次手术方得知
【案情简介】
患儿，女，幼年因“左腹股沟斜疝”在某三甲医院行“疝囊高位结扎术”。长大月经初潮后，每次都痛经明显，查B超提示左下腹包块。 2010年在某妇幼保健院行手术探查，术中见“盆腔内无异常积液，子宫常大，子宫左前壁与原腹壁脏层左侧股疝切口致密粘连，无法分离，左输卵管走形不清，扭曲，失去正常解剖结构，与左卵巢、子宫左侧宫角部、左侧盆腹膜、部分肠管及原腹壁脏层左侧股疝切口致密粘连，形成一包块（描述略），左卵巢发育不良，无明显排卵痕迹，粘连于子宫左侧宫角部后方，右输卵管卵巢外观未见明显异常”，盆腔粘连分离过程中，见“左输卵管扭曲，无正常解剖结构，近端闭锁，与左侧宫角部游离”，术中与家属沟通后，行“左输卵管切除术”。术后病理报告“慢性输卵管炎，间质出血淤血伴炎细胞浸润，包裹性囊肿形成”，家属就此进一步追问，手术医生分析可能系当初斜疝手术时误扎输卵管所致，发育后的痛经也可能渊源于此。
【诉辩意见】
输卵管切除后，患儿将之前斜疝手术医院诉至法院，要求赔偿。
原告——
1、被告行疝囊结扎术时发生疏忽，致患者子宫左侧壁与原股疝切口致密粘连、左侧输卵管闭锁等不良后果；
2、被告的疏忽行为给原告造成了经济损失，并给原告身心带来巨大影响；
3、原告今后将承受每月痛经甚至丧失生育能力等所带来的巨大伤害。
被告——
1、本次患者盆腔脏器炎症粘连与14年前左侧腹股沟斜疝高位结扎手术无因果关系；
2、妇科手术术后病理证实为输卵管炎症，而炎症往往是盆腔粘连最常见的首要原因；
3、妇科手术提示的粘连部位是股疝部位，而医方的手术是斜疝，两个部位之间在解剖上有较大的距离，说明粘连点与原手术部位不符合；
4、该患者本次起病仅2年，此前10余年间并无盆腔粘连的临床表现，从另一方面说明盆腔粘连与斜疝手术无直接关系。
【鉴定意见】
2011年*月，地方医学会对本案进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：
1、医院在对患者的诊疗过程中，“左侧腹股沟斜疝”诊断明确，行“左侧疝囊高位结扎术”及术后处理符合诊疗规范；
2、患者在妇幼保健院行“腹腔镜下盆腔粘连分解+左输卵管切除术”，术后病理诊断：（左侧）慢性输卵管炎，间质性出血淤血伴炎细胞浸润，包裹性囊肿形成。
3、根据现有病历资料分析，患者左侧附件包块为粘连性包块，粘连原因考虑与感染、炎症、缺血等因素有关。
4、患者家属提出医院手术中，误缝其他组织、器官。专家组认为现有病历资料不支持。
鉴定结论，本病例不属于医疗事故。
【出人意料的发现】
鉴定结论得出后，原告不服，一方面申请法医司法鉴定，另一方面调阅当年的病历，审查过程中，家长赫然发现，病历中几处记载“阴囊无肿大，睾丸位于阴囊内”，一个小女孩，怎么会出现男孩儿的阴囊和睾丸？这一荒诞记载就像导火线，原告方因鉴定不利而压抑的满腔怒火一下子被点燃，愤怒的家属找到医院，要求作出解释。
【律师分析】
上述发现之后，被告代理人建议原告找一个医疗事故专业律师协调处理。2011年6月，原告方找到笔者江苏宏林律师事务所刘宏俊律师，笔者在认真审阅病历和查阅相关规范后认为：
1、患儿只做过一次疝修补术，妇科手术记载的股疝系斜疝的笔误，医方对此的辩解没有实际意义。
2、阴囊和睾丸的记载，从医方的角度，笔误的可能性较大，但站在患方立场，将女孩当成男孩手术的可能性不能排除：首先，本案之类的手术每个手术小组每天可能要做几台，容易发生混淆；其次，手术时铺洞巾遮住外生殖器，男女性别可能发生混淆。
3、疝内容物与囊壁摩擦可致囊壁损伤，手术记录记载“术中见疝4*3cm，壁厚，纤维化，水肿，中段有疤痕”，说明疝囊壁和疝内容物之间的摩擦已有一段时日，有粘连和发生滑疝的可能；女童腹股沟滑疝发生率高，其中有相当一部分是疝囊与输卵管粘连形成的滑疝，故本案发生输卵管滑疝的可能性存在；2岁婴儿的输卵管很细，如果不是针对性查找，即使粘连也很难发现，所以手术记录“无粘连”的记载不足为信。综上，本案手术误扎输卵管的可能性不能排除，再加上如果术者误将女孩当作男孩，则更可能误扎，因为误作男孩则不会考虑输卵管滑疝，所以在查看疝囊时没有看到肠管之类的常见内容物后，即排除滑疝直接结扎，殊不知，已将不易发现的输卵管扎在一起了。
4、妇科手术见到的严重粘连也与上述合理怀疑和推理相印证：如果只是单纯高位结扎，腹膜不受损或受损不严重，不应出现如此严重的粘连，本案术后严重粘连，市级鉴定分析的三个原因，即感染、炎症、缺血与患儿并不相关：首先，患儿没有急性输卵管炎病史，且输卵管炎通常是双侧，现局限在一侧的慢性炎症，与感染不符；其次，病历记载术后伤口清洁，没有继发感染，故也不可能是伤口感染所致；再次，包裹形成的清亮囊液提示无菌性炎症，也符合手术误伤所致。
5、关键的证据！妇科手记载“左输卵管扭曲，无正常解剖结构，近端闭锁，与左侧宫角部游离”，这貌似平淡的一句话，却是本案最为关键的证据：输卵管有两个端，一个是伞端，一个是近端，伞端用来集纳卵子，卵子被集纳后通过输卵管输送，再通过近端进入到子宫，故正常的近端应该跟宫角相连相通，而患儿的近端闭锁、游离，如果不是误切或误扎，单纯的粘连怎么可能导致这一结果？这一发现无疑是对医方的一记重击，后来在与医方的谈判时，此点成为扭转局面的关键，抛出此点后，医方当即表示可以协商，而在此之前一直是消极态度。
【谈判的筹码】
上述分析固然是谈判的重要筹码，除此之外，尚有另外两个重要因素：
1、当地法院支持司法鉴定，且经常将案子委托到北京法源司法鉴定中心，该机构在业界美誉度较高，医方明白，如果谈判不成，他们将面临一个公正的鉴定，结果很可能对其不利，这个案子仍适用举证责任倒置，如果鉴定意见认为误扎的可能性不能排除，根据举证责任，医方有可能承担全部责任。
2、患者有可能构成更高残疾：妇幼保健院手术记录提到左侧卵巢发育不良，无明显排卵痕迹，说明该侧卵巢目前无功能，将来二次手术能不能保住不好说。根据江苏《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》，一侧输卵管被切构成9级残，双侧卵巢萎缩为4级残，一侧卵巢被切为8级残，目前的调解方案按照一侧输卵管被切即9级残提出，如果调解不成，原告方在二次手术中切除左卵巢，则伤残等级势必提高一个等级，导致赔偿额增加4~5万，所以在目前状况下，按照9级残调解无疑对医方有利。
【案件结果】
接受委托后，笔者代表患方与医方谈判过一次，阐述了我方观点，此后，又与院方代理人多次电话沟通，分析调解的利弊，最后在法院主持下，以18万余元调解结案。
【心得体会】
本案最为关键的证据发现之前，笔者并没有信心，在发现并运用这一证据后，情势逆转，进展非常顺利！由此可见，细节有时对一个案件的成败举足轻重！
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