肇事车辆与医疗机构共同侵权，交通事故合并医疗损害全部获赔

 

【案情简介】

患者赵**，男，70余岁。2010年10月，患者因车祸致“外伤性脑病、右额硬膜外血肿、颅底骨折、蛛网膜下腔出血、右胫骨骨折”入住南京某三甲医院。15天后，行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术”，术中突发急性肺栓塞，经抢救无效死亡，死后未做尸体检验。

 

【交通事故判决】

交通事故肇事方认为其所致损伤仅为右腿骨折，不至于导致死亡，故在案件审理中，被告申请了因果关系鉴定，经鉴定，交通事故对患者的死亡参与度为60~70%，法院据此作出了判决。

 

【医疗损害分析】

交通事故结案后，家属经朋友介绍找到笔者咨询，笔者在审阅病历的基础上查阅了大量文献，分析认为，医方存在明确过错，应承担赔偿责任，具体如下：

1、对患者存在深静脉血栓形成的高危风险认识不足

静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素【1】，患者车祸外伤入院，创伤和骨折可造成静脉损伤和血液成高凝状态，老年和下肢制动（术前住院15天）可造成血流缓慢，具有深静脉血栓形成的高危因素。

2、对提示深静脉血栓形成的临床征象未予重视

征象一：10月11日查房“右髋部皮下淤血明显”，10月15日查房“右膝关节皮下淤血明显，肿胀消退”，“淤血”和“肿胀”提示可能有静脉血栓形成【2】；

征象二：患者入院时，神经系统检查下肢感觉正常，10月8日自诉右下肢麻木，10月9日麻木稍有缓解，同时出现右下肢外侧浅感觉减退，并持续至术前。感觉异常，提示可能有血栓形成【3】；

征象三：D-二聚体是继发性纤溶亢进标志物，常见于血液高凝状态、静脉血栓形成等，患者入院第二天查D-二聚体明显升高，提示静脉血栓形成或血液高凝状态。

3、术前未行常规检查和采取预防措施

创伤骨折后发生肺栓塞的报道逐年增多【4】，临床对之的重视也与日俱增。肺栓塞重在预防已成为临床共识【5】，而预防肺栓塞的实质就是预防深静脉血栓【6】，对于骨科择期手术，术前检查D二聚体和下肢血管超声已成为常规要求【7】。

由于上述认识不足和重视不够，医方术前既未检查下肢血管超声和复查D-二聚体，也未给予必要的预防措施【8】，而作为三甲医院的医方，不应发生如此疏忽。

4、术前卧床时间过长

对于骨折患者，如果有手术适应症，应尽快手术治疗以减少卧床时间，这是减少肺栓塞发生的有效措施【9】。

患者10月3日入院，9日转入骨科，直到18日才手术，术前卧床时间偏长，对肺栓塞的发生不无影响。这也说明医方对肺栓塞的风险认识不足。

5、术前未告知肺栓塞风险

从手术同意书看，仅告知术后可能并发深静脉栓塞和脑肺栓塞，未告知术中可能发生，说明医方对围手术期肺栓塞的认识不够。

6、片面追求止血带效果，诱发肺栓塞

临床上，止血带诱发肺栓塞的报道并不少见，除了驱血致血栓脱落外，移除止血带时瞬间产生的静脉回流的负压作用，也易导致血栓脱落【10】，为此，对有下肢血栓形成可能的高危患者，应慎用止血带【11】。

死亡记录记载“12:13抬高患肢后上止血带，12：15开始切皮，发现伤口仍有出血，松开止血带，12：17分再次抬高患肢后重上止血带，12：20分左右PETCO2持续下降”。

本案患者并不是手或足部的精细手术，止血带的使用并非必要，医方片面追求止血效果，两次松上止血带，是肺栓塞的重要诱因。

7、突发肺栓塞后，诊断不积极

床边ECG、D-二聚体及超声，可在数十分钟内完成，是早期、安全、经济实用的诊断工具【12】，医方一项也没有实施，诊断不积极。

8、未做尸检不是医方推卸责任的理由

《医疗事故处理条例》规定的尸检前提是“医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的”，患者死亡后，医方考虑死亡原因为“肺栓塞”，患方不持异议，故尸检没有必要。

《医疗损害鉴定实施细则（试行）》第十九条第（九）项指出——患者死亡未作尸体解剖，如果可以做出临床判定，应载明“临床判定”、“临床考虑”或“依据临床资料”等。可见，尸检并不是医疗损害鉴定的必要前提，没有尸检也可依据临床判定作出鉴定。

退一步说，如果依据临床无法判定死因，则上述诊断不积极是主要原因。再退一步说，即使未做尸检导致死因不明无法鉴定，该责任也不应由患方承担，第一，医方告知的是24小时内做，这与法律规定不符；第二，医方谈话告知的对象与患者只是亲戚关系，不是患者的近亲属，其签名不具有法定代表意义。

 

【案件结果】

笔者将上述意见与医方进行了沟通，由于说理透彻、依据充分，医方态度很积极，经过数轮谈判，考虑到交通事故部分已经赔偿，故双方协商一致，医方赔偿原告其余的损失，约30%的责任共计人民币6万余元，案结事了。